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22 de abril de 2024ARTÍCULO ORIGINAL
Clorpromazina retrobulbar en el tratamiento del glaucoma absoluto doloroso. Cinco años de experiencia
Retrobulbar chlorpromazine in the treatment of painful absoluteglaucoma. Five years experience
Dr. José Guillermo Martínez Urbay1, Dra. Berta Gregoria Depestre Pérez2, Dr. C. Abdel Bermúdez del Sol3, Dr. Rubén Antoliano Rangel Fleites4
1 Especialista de I Grado en Oftalmología y Medicina General Integral. Profesor Asistente de
la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara.
Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: josemu@hamc.vcl.sld.cu
2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar de la Universidad de
Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico Quirúrgico
"Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
3 Doctor en Ciencias Farmacéuticas. Profesor Titular de la Universidad de Ciencias
Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo
Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
4 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Instructor de la Universidad de
Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Centro Provincial de
Retinosis Pigmentaria "Orfilio Peláez Molina", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
RESUMEN
El tratamiento del dolor severo y prolongado en ojos ciegos es uno de los problemas que enfrenta el Especialista en Oftalmología en la actualidad. Con el objetivo de valorar el efecto de la inyección retrobulbar de clorpromazina en el tratamiento del glaucoma absoluto doloroso se realizó un estudio longitudinal prospectivo de serie de casos en pacientes con esta enfermedad atendidos en el Departamento de glaucoma del Centro Oftalmológico del Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro" de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, a partir del 1o de septiembre de 2007. Los pacientes se sometieron a la inyección retrobulbar y se evaluó su efecto a la semana; a los uno, tres, seis y doce meses y después de forma anual hasta cumplimentar el período de cinco años de seguimiento. Se evaluaron las variables dolor, tensión ocular y complicaciones del tratamiento. Se estudiaron 43 ojos de igual número de pacientes que experimentaron una reducción del dolor de 9.3 a 2.7 en la escala visual de severidad y un descenso de la tensión ocular desde 54.3mmHg hasta 34.8mmHg a los cinco años de seguimiento, para un 35.9% de reducción. Las complicaciones fueron escasas y de poca severidad. Se concluye que la inyección retrobulbar tuvo resultados positivos al aliviar el dolor y reducir la tensión ocular en pacientes con glaucoma absoluto doloroso, sin ocasionar efectos adversos severos.
Palabras clave: glaucoma, terapéutica, clorpromazina
ABSTRACT
Treatment of severe and prolonged pain in blind eyes is one of the problems facing the Ophthalmology Specialist today. In order to assess the effect of the retrobulbar injection of chlorpromazine in the treatment of painful absolute glaucoma a prospective longitudinal case series study was performed in patients with this disease treated at the Department of glaucoma of Ophthalmologic Center in "Arnaldo Milian Castro" Surgical Hospital from the City of Santa Clara, Villa Clara province, from September 1, 2007. Patients underwent to a retrobulbar injection and its effect was evaluated weekly; at one, three, six and twelve months and then annually to complete the five-year follow-up. The variables pain, eye strain and treatment complications were evaluated. There was a study with 43 eyes of an equal number of patients who experienced a reduction in pain from 9.3 to 2.7 on the visual scale of severity and decreased eye strain from 34.8mmHg 54.3mmHg up to five years of follow-up for 35.9% of reduction. Complications were few and lenient. We conclude that positive results had retrobulbar injection to relieve pain and reduce eye strain in absolute painful glaucoma patients without causing severe side effects.
Key words: glaucoma, therapeutics, chlorpromazine
INTRODUCCIÓN
A pesar de contar en la actualidad con un poderoso y variado arsenal terapéutico para
el tratamiento del glaucoma muchos ojos afectados por esta neuropatía óptica llegan a
su estado más avanzado -en el que se pierde totalmente la visión-, que se conoce por
glaucoma absoluto. El tratamiento del dolor severo y prolongado en ojos ciegos es uno de los
problemas que enfrenta el Especialista en Oftalmología en la actualidad. La enucleación o la
evisceración suelen ser el tratamiento definitivo, pero como un ojo ciego por glaucoma, por lo
general, tiene una estructura estéticamente aceptable, el paciente decide, con frecuencia,
mantener su ojo, aunque otras opciones terapéuticas deben ser
valoradas.1,2
En 1933 Labat y Greene mostraron que la inyección retrobulbar de alcohol al 33%
producía una analgesia satisfactoria en el tratamiento del ojo doloroso, afuncional y sin
posibilidades de recuperación y desde entonces ha sido utilizada para aliviar el ojo ciego y doloroso,
pero en muchos casos el dolor ocular está asociado a glaucoma absoluto y el alcohol no
resuelve, por lo que estos pacientes también tendrán que ser sometidos a ciclocrioterapia
como complemento.3 Posteriormente se introdujo la inyección retrobulbar de
fenol3 y clorpromazina, que tiene igual o mejor efecto sobre el dolor, con menor incidencia de complicaciones
y reacciones adversas, además se ha referido un efecto adicional sobre la presión
intraocular (PIO).4
La cloropromazina es un medicamento neuroléptico utilizado con frecuencia en
afecciones psiquiátricas.5 El mecanismo de alivio del dolor parece ser independiente de la
disminución de la presión intraocular y aún no está bien definido, se cree sea debido a un efecto
estabilizador de membrana en el ganglio ciliar o a la lisis celular que se produce por la concentración
del fármaco.6
Tratar pacientes con dolor severo por glaucoma absoluto constituía un reto en el
Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro" pues la Provincia de Villa Clara no disponía
de criocoagulador ni de fotocoagulador de láser diodo y el alcohol absoluto se encuentra
sujeto a regulaciones. La utilización de la clorpromazina como alternativa
terapéutica7 al tratamiento paliativo para el glaucoma absoluto doloroso podría ser entonces la solución al dolor de
estos pacientes.8 Este trabajo tiene como objetivo valorar el efecto de la inyección retrobulbar
de clorpromazina en el tratamiento del glaucoma absoluto doloroso.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo de serie de casos en pacientes con
glaucoma absoluto doloroso atendidos en la Consulta de glaucoma del Centro Oftalmológico de
Villa Clara a partir del 1o de septiembre de 2007. Los pacientes fueron incluidos por orden
consecutivo según asistieron a la consulta. Se excluyeron los pacientes con intervención quirúrgica
filtrante o tratamiento ciclodestructivo previo en un tiempo menor de un año. Se consideró
como criterio de salida al abandono del seguimiento por fallecimiento o a la inasistencia antes
de los cinco años. Se consideró el consentimiento del paciente o su familia, que fueron
informados sobre el procedimiento, los riesgos y los beneficios potenciales.
La técnica empleada incluye la asepsia y la antisepsia con yodo povidona al 10%, el
aislamiento del campo quirúrgico con paño hendido estéril y la inyección anestésica retrobulbar de
1.5ml de lidocaína al 2% y 1.5ml de bupivacaína al 0.5% a nivel del cuadrante inferotemporal
con una aguja de 26G a una profundidad de unos 2cm. Se retira la jeringa, se mantiene la
aguja insertada y se conecta una jeringa con 25-50mg de clorpromazina. Finalmente se retira
la aguja y se aplica presión digital durante unos minutos para minimizar la difusión anterior
del medicamento. Se estableció una hora para la observación de los signos vitales y
posibles reacciones adversas al medicamento, después de la que el paciente abandona el
hospital (anexo 1).
El seguimiento se realizó a la semana, al mes, a los tres y seis meses y luego
regularmente al menos una visita anual hasta completar el período de seguimiento.
Variables a estudiar:
Dolor: evaluado por la escala numérica de 10 puntos: cero, nada de dolor, y 10, el peor
dolor imaginable.
Tensión ocular (TO): medida con aplanómetro expresada en milímetros de mercurio
(mmHg) y corregida según el espesor corneal central.
Complicaciones: condiciones aparecidas durante o posterior a la inyección retrobulbar
de clorpromazina y las reacciones adversas producidas por el fármaco.
Éxito del tratamiento: se definió en dos categorías:
- Alivio del dolor: cuando existió una disminución en la escala de valoración por parte del paciente.
- Alivio del dolor y disminución de la PIO: cuando además se obtuvo una reducción tensional del 20% o más.
RESULTADOS
Se incluyeron en este estudio un total de 43 ojos de igual cantidad de pacientes
que cumplimentaron un tiempo mínimo de tres a cinco años de seguimiento tras la
inyección retrobulbar de 25-50mg de clorpromazina. La edad promedio de los pacientes fue de
77.8 (±12.9) años con un rango de 29 a 97 años. En cuanto al sexo un 59% era del sexo
masculino y el 41% restante del femenino.
En la consulta inicial los pacientes ubicaban su dolor en 9.3 como promedio en la escala
de 10; a los tres meses lo calificaban como 2.7 y mantenían este promedio en las
subsecuentes visitas hasta los cinco años (gráfico 1).
La TO experimentó un descenso de una media de 54.3mmHg en el preoperatorio a una media de 34.8mmHg a los cinco años de seguimiento, lo que representó una reducción del 35.9% del valor preoperatorio. El gráfico 2 muestra el comportamiento de la TO antes y después de la inyección retrobulbar.
Dentro de las complicaciones relacionadas con el procedimiento se identificaron, en orden de frecuencia, el edema palpebral en ocho pacientes (18.6%), que se recuperaron con fomentos frescos en los días posteriores a la intervención, y la quémosis conjuntival en cuatro (9.3%); con menor frecuencia se encontraron la neuralgia, la equimosis y el dolor en el sitio de inyección. Entre las relacionadas con el medicamento se encontró que la celulitis periorbitaria se presentó en cinco pacientes, el 11.6% de los pacientes tratados; la lipotimia y la hipotensión postural se presentaron en orden decreciente de frecuencia. La tabla 1 muestra las frecuencias absolutas y relativas de las complicaciones informadas.
En cuanto al éxito del tratamiento se obtuvo alivio del dolor en 39 de los 43
pacientes tratados con este procedimiento, lo que representa un 93.0% de efectividad en ese
aspecto. De los 43 enfermos tratados 28, además de lograr el alivio del dolor, experimentaron
un descenso en los niveles de tensión ocular por encima del 20% de los valores basales, lo
que representa una efectividad del 65.1%.
Los pacientes evolucionaron favorablemente, de forma general, a los cinco años de
tratamiento, siete requirieron de una segunda aplicación de clorpromazina y tras ella desaparecieron
los síntomas iniciales y dos necesitaron de una tercera aplicación. Dos pacientes debieron
ser eviscerados al no conseguirse el alivio de los síntomas tras la primera aplicación y negarse
a recibir una segunda dosis. Un paciente debió ser sometido a un procedimiento
ciclodestructivo adicional (ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo).
DISCUSIÓN
Múltiples teorías se han planteado para tratar de dar una explicación al dolor en el
estadio final del glaucoma. Kavalieratos y Dimos, en una publicación para la American Academy
of Pain Medicine, plantean la hipótesis de que al ser el glaucoma una neuropatía óptica el
daño estructural del nervio óptico puede producir daño
neuropático.9 La inyección retrobulbar
de clorpromazina es un tratamiento efectivo para el dolor, el mecanismo exacto es
desconocido, se cree que este fármaco causa lisis celular en altas concentraciones, lo que produce
cambios irreversibles en el ganglio ciliar y puede tener un efecto estabilizador de la
membrana. Habitualmente se utilizan de uno a 2ml (50mg y 80mg), pero dosis inferiores suprimen
los efectos sistémicos; en este estudio se utilizó la dosis de 25mg/ml. Chen y
colaboradores informan que la inyección retrobulbar de clorpromazina es una forma segura y efectiva
de analgesia cuando han fallado otros tratamientos y la intervención quirúrgica no
es recomendada.6
La inyección anestésica previa es una prueba diagnóstica de la correcta ubicación de la
aguja antes de la inyección principal del agente neuroléptico y reduce el disconfort y las
molestias causadas por la sustancia en si
misma.3 Se utilizó una combinación a partes iguales
de bupivacaína y lidocaína, lo que potencia el efecto analgésico y logra una mayor duración
de su efecto.8,10
Los resultados de este estudio se ubican dentro de patrones informados que indican
una efectividad del tratamiento en el 80-90% de los pacientes tratados con clorpromazina,
superior a lo informado para el alcohol absoluto, que va de un 20 a un
87%.10 La eficacia varía del 80% al 90% durante tres meses a un año y parece ser más efectiva y su efecto más duradero si
se compara con el alcohol absoluto.6,11 Comparado con el uso del fenol por esta misma vía
se obtuvo una efectividad similar a la de este estudio, con un rango de duración del efecto
de 4.5 a 48 meses, con una media de 15
meses.3
La clorpromazina puede reducir la PIO en algunos pacientes, lo que conlleva la reducción
de los requerimientos de analgesia en estos casos. Cuando es utilizado el alcohol absoluto no
se obtiene esta reducción tensional por lo que, generalmente, debe asociarse un
procedimiento ciclodestructivo, con frecuencia la ciclocrioterapía, lo que aumenta la posibilidad
de complicaciones tras el
procedimiento.12
Las complicaciones de la neurólisis con clorpromazina incluyen las relacionadas con la
técnica retrobulbar y aquellas que son debidas a la droga. Se han informado edema palpebral,
quémosis conjuntival, ptosis palpebral, pthisis bulbi, celulitis orbitaria estéril, oftalmoplejía
externa, hipema, náuseas, vómitos, breve pérdida de conciencia y necrosis grasa. No obstante, en
un ojo ciego, rojo, doloroso y sin posibilidades de recuperación son escasas las
complicaciones. En estos casos la sangre se reabsorbe gradualmente en pocos días y la ptosis y la
oftalmoplejía suelen desaparecer en 24-48
horas.6,8,13
De modo general se reconoce la ablación de parte del cuerpo ciliar mediante el empleo
de láser de diodo como medio de alta efectividad para el tratamiento de estos
ojos;2,14 el procedimiento propuesto es una opción viable en aquellos centros que carecen de
esta tecnología.7,15
Se concluye que la inyección retrobulbar de clorpromazina tuvo resultados positivos en
el alivio del dolor y un efecto reductor de los niveles de tensión ocular en los pacientes
con glaucoma absoluto con escasas complicaciones y de poca severidad.
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Recibido: 18-11-13
Aprobado: 5- 2 -14
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