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22 de abril de 2024
INFORME DE CASO
Empiema subdural que se presenta con crisis convulsivas, confusión y debilidad motora focal
Subdural empyema presenting with convulsive crisis, focal motor weakness and confusion
Dr. Marcos Luis García1, Dra. Liubka María Pérez Mederos2
1 Especialista de I Grado en Neurología. Profesor Asistente de la Universidad de
Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico Quirúrgico
"Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo
electrónico: marcoslg@hamc.vcl.sld.cu
2 Especialista de I Grado en Neurología. Profesor Asistente de la Universidad de
Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Pediátrico "José
Luis Miranda". Correo electrónico: marcoslg@hamc.vcl.sld.cu
RESUMEN
Mientras que la sinusitis es una afección frecuente de los senos perinasales, la complicación supurativa intracraneal es rara y esto dificulta el diagnóstico y el tratamiento. La morbilidad y la mortalidad de las complicaciones intracraneales de la sinusitis han decrecido significativamente desde el advenimiento de los antibióticos, pero enfermedades como el empiema subdural y el absceso intracraneal todavía ocurren y requieren de un pronto diagnóstico y tratamiento y con frecuencia necesitan drenaje quirúrgico para prevenir la muerte. Se presenta un paciente de 48 años de edad con un empiema subdural que debuta con crisis convulsivas, confusión mental y déficit motor focal asociado a sinusitis frontal bilateral.
Palabras clave: empiema subdural
ABSTRACT
While sinusitis is a frequent affection in the sinuses, intracranial suppurative complication is rare and this makes difficult the diagnosis and treatment. The morbidity and mortality of intracranial complications of sinusitis have decreased significantly since the advent of antibiotics, but diseases such as subdural empyema and intracranial abscess still occur and require a prompt diagnosis and treatment and often need surgical drainage to prevent death. A 48 year old patient is presented with a subdural empyema debuting with convulsive crisis, mental confusion and focal motor deficit associated with bilateral frontal sinusitis.
Key words: subdural empyema
El empiema subdural es una colección purulenta focal intracraneal localizada entre la
duramadre y la aracnoides y supone, aproximadamente, el 20% de las infecciones focales del
sistema nervioso central (SNC).1,2 Afecta a pacientes de cualquier edad, pero su aparición es
más frecuente entre la segunda y la tercera décadas de la vida y más en varones que en
mujeres (relación de 4/1). Puede causar síntomas clínicos por compresión extrínseca del cerebro
(se comporta como una lesión ocupante de espacio) y por inflamación del cerebro y las
meninges. Es importante su diagnóstico precoz con pruebas de neuroimagen que apoyen la
sospecha clínica, de cara a instaurar un tratamiento eficaz lo antes posible. El tratamiento
incluye drenaje quirúrgico precoz y antibioticoterapia empírica de amplio espectro hasta conocer
el germen responsable.
A pesar de los avances en antibioticoterapia y en la Especialidad de Neurocirugía su
morbilidad y su mortalidad son elevadas. Se presenta un paciente masculino de 48 años de edad
que presentó un cuadro de crisis convulsivas con confusión mental y debilidad del
hemicuerpo derecho asociado a empiema subdural provocado por sinusitis frontal bilateral.
PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
Paciente masculino de 48 años de edad con antecedentes de epilepsia desde los ocho años
de edad que se controlaba con carbamazepina (200mg), una tableta cada ocho horas. Acudió
al Cuerpo de Guardia del Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro" de la Ciudad
de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, porque notaba debilidad en el pie derecho -lo
arrastraba-. Tres días después fue ingresado en la Sala de Neurología porque tuvo un cuadro súbito
de crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas, con confusión mental; al recuperarse
quedó con hemiparesia derecha a predominio crural y fiebre de 39ºC. Al examen físico se
constató paciente consciente, difásico y con hemiparesia derecha a predominio crural; sus
signos vitales eran: temperatura de 39ºC, pulso de 88xminuto y tensión arterial de 130/80.
Entre los exámenes diagnóstico de inicio se incluyó una tomografía axial
computadorizada (TAC) que reveló una imagen hipodensa muy pegada a la hoz del cerebro de
localización frontoparieto-occipital izquierda con espesor de 18mm (figura 1a) y, en la ventana ósea,
se observó una rotura de la pared posterior del seno frontal izquierdo, con hiperdensidad
de ambos senos en relación con sinusitis frontal bilateral (figura 1b), que después se
corroboró con la resonancia magnética nuclear -RMN- (figura 2).
Se diagnosticó un empiema subdural y se le impuso tratamiento con claforan (1g) -dos bulbos (bb) endovenosos (EV) cada seis horas (h)- y metronidazol (0.5g) -1bb EV c/8h- por 14 días; evolucionó bien y se recuperaron el defecto motor y la disfasia y no presentó más crisis convulsivas. Después se le realizó el drenaje quirúrgico de la sinusitis con lavado del seno y con antibióticos; fue egresado y mantiene una evolución satisfactoria.
COMENTARIO FINAL
La mayoría de los empiemas cerebrales se originan a partir de meningitis en
niños3 o de infecciones de las cavidades aireadas del cráneo en adultos. Las infecciones que
más frecuentemente pueden originar empiemas subdurales son las de los senos frontales
y etmoidales y, menos frecuentemente, las del oído medio, las mastoides y el seno esfenoidal. El empiema subdural espinal es mucho más infrecuente y casi siempre es de
origen hematógeno, por lo que este trabajo únicamente se refiere al empiema subdural intracraneal.
Los empiemas subdurales son más frecuentes en varones jóvenes (80%), se cree
que posiblemente por diferencias anatómicas de los senos paranasales en hombres respecto a
las mujeres, lo que podría predisponer a sinusitis de repetición. Suele transcurrir una media
de dos semanas entre el comienzo del episodio de sinusitis y su diseminación intracraneal,
bien directa por erosión de la pared ósea del seno original o a través de las venas por
tromboflebitis infecciosa retrógrada y, menos frecuentemente, vía hematógena desde un foco a
distancia. La infección se extiende por el espacio subaracnoideo hasta encontrar una barrera como
la hoz cerebral o el tentorio, por lo que los empiemas suelen ser unilaterales. Su rápido
crecimiento hace que se comporten como lesiones ocupantes de espacio con efecto de masa y que
causen hipertensión intracraneal y disrupción de la barrera hematoencefálica (BHE) con gran
edema cerebral.2,4
También son frecuentes los infartos cerebrales debidos a trombosis de las venas corticales
o de los senos venosos cerebrales, asociados a la hipertensión intracraneal
(HTIC) o a la diseminación intracraneal del microorganismo causal mediante tromboflebitis de los
senos venosos.4,5 Los agentes patógenos más frecuentes pertenecen a los grupos conocidos
como Streptococcus millari,5,6
Staphylococcus aureus y epidermidis-,
bacilos gramnegativos -Escherichia
coli- y anaerobios del género Bacteroides, que se encuentran con una
frecuencia mucho menor.4 Con el nombre de
Streptococcus milleri se designa un grupo de
estreptococos anaerobios y microaerófilicos no hemolíticos formado por diversas especies que habitan
como comensales a nivel de la boca, la orofaringe, el tracto gastrointestinal y la vagina.
El diagnóstico del empiema subdural se basa, al igual que cualquier infección del SNC, en
la sospecha clínica que debe complementarse con un estudio de neuroimagen,
normalmente una TAC craneal.6 La TAC, además de objetivar la presencia de colecciones subdurales
o intraparenquimatosas (abscesos), es imprescindible para descartar HTIC antes de
realizar una punción lumbar. No obstante, la sensibilidad de la RMN (que no siempre está
disponible de urgencia) es superior a la de la TAC para la detección de colecciones interhemisféricas o
de convexidad que, en algunos casos, podrían pasar desapercibidas en la
tomografía.7,8 La sensibilidad de la TAC puede potenciarse mediante la utilización de contraste intravenoso.
En casos de empiema subdural la punción lumbar está normalmente contraindicada debido a
la presencia de HTIC.
El tratamiento del empiema subdural debe incluir la evacuación quirúrgica precoz, además
de la antibioticoterapia empírica agresiva, hasta recibir los resultados de los cultivos
(hemocultivo y cultivo del material obtenido en
quirófano).8,9 Para la evacuación quirúrgica es preferible
la craniectomía a los trépanos pues permite mayor área de exposición y asegurar el
máximo drenaje de la colección, además de llevar a cabo una adecuada descompresión craneal en
el caso que fuera necesario.10 Como se ha comentado anteriormente uno de los agentes
patógenos más frecuentes son los estreptococos del grupo milleri, por lo que se recomienda
como tratamiento empírico la combinación de una penicilina o vancomicina, con metronidazol
y una cefalosporina de tercera generación, excepto la
cefoperazona.10,11 El hecho de que
algunos antibióticos no atraviesan la BHE es una importante limitación terapéutica. Algunas de
las complicaciones intracraneales, secundarias a la diseminación intracerebral de
estos microorganismos, como la HTIC, la trombosis de senos venosos cerebrales y los
infartos cerebrales son difícilmente tratables y responsables, en gran parte, de las elevadas morbilidad y mortalidad de esta enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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11. Continuum: Lifelon Learning in Neurology. Infect Dis. 2012 Dec;18(6):48-58.
Recibido: 11-2-14
Aprobado: 15- 4-14
Marcos Luis García. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro". Avenida Hospital Nuevo e/ Doble Vía y Circunvalación. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Código Postal: 50200 Teléfono: (53)(42)270000. Correo electrónico: marcoslg@hamc.vcl.sld.cu
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