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22 de abril de 2024Acta Médica del Centro / Vol. 9 - No. 1 - 2015
INFORME DE CASO
Diagnóstico prenatal de una osteocondrodisplasia letal: síndrome de costillas cortas y polidactilia de tipo I
Prenatal diagnosis of a lethal osteochondrodysplasia: short rib syndrome and polydactyly type I
MSc. Dra. Ana Esther Algora Hernández1, MSc. Dr. Noel Taboada Lugo2, Dra. Lurdes Rodríguez Royero3, Dr. Eliecer Anoceto Armiñana4
1 Máster en Ciencias. Especialista de I y II Grados en Genética Clínica. Profesora Auxiliar de
la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Centro
Provincial de Genética, Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: algora@capiro.vcl.sld.cu
2 Máster en Ciencias. Especialista de I y II Grados en Medicina General Integral y en
Genética Clínica. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de
Zárate Ruiz", Santa Clara. Centro Provincial de Genética, Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo
electrónico: taboada@capiro.vcl.sld.cu
3 Especialista de I y II Grado en Radiología. Profesora Auxiliar de la Universidad de
Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Ginecobstétrico
"Mariana Grajales", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: ericpg@hamc.vcl.sld.cu
4 Especialista de I y II Grados en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar de la Universidad
de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital
Ginecobstétrico "Mariana Grajales", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo
electrónico: elieceraa@hmmg.vcl.sld.cu
RESUMEN
Las osteocondrodisplasias se caracterizan por acortamiento de los huesos largos. Existen parámetros que contribuyen a identificar el tipo específico de displasia esquelética, pero a pesar de los avances tecnológicos el diagnóstico diferencial entre ellas es un reto. Es posible realizar el diagnóstico prenatal de estas displasias en el 85% de los casos, con un diagnóstico específico en aproximadamente la mitad de ellos. Se presenta el caso de un feto de 22.2 semanas en el que se constataron hallazgos ultrasonográficos compatibles con una osteocondrodisplasia letal. Con los hallazgos anatopatológicos y, sobretodo, radiológicos, se pudo identificar el tipo específico de displasia esquelética presente en el feto: el síndrome de costillas cortas y polidactilia de tipo I o Saldino-Noonan, síndrome de escasa incidencia caracterizado por acortamiento de extremidades, polidactilia y tórax estrecho con costillas cortas, que produce muerte por insuficiencia respiratoria, como resultado de la hipoplasia pulmonar, en las primeras horas de vida.
Palabras clave: diagnóstico prenatal, enfermedades del desarrollo óseo, osteocondrodisplasias, síndrome de costilla pequeña y polidactilia
ABSTRACT
Osteochondrodysplasias is characterized by the shortening of the long bones. There are parameters that help to identify the specific type of skeletal dysplasia, but despite technological advances the differential diagnosis between them is a challenge. It is possible to make a prenatal diagnosis of these dysplasias in 85% of cases, with a specific diagnosis in about half of them. It is presented a case of a fetus of 22.2 weeks in which occurs ultrasonographic findings were found compatible with a lethal osteochondrodysplasia. With anatopathologics findings and, above all, radiological, we could identify the specific type of skeletal dysplasia present in the fetus: short rib and polydactyly syndrome type I or Saldino-Noonan syndrome of low incidence characterized by shortening of limbs, polydactyly and narrow thorax with short ribs, which produces death from respiratory failure as a result of pulmonary hypoplasia, in the first hours of life.
Key words: prenatal diagnosis, bone diseases, developmental, osteochondrodysplasias, short rib-polydactyly syndrome
El término displasia se refiere a la organización anormal de las células en un
tejido.1 Las osteocondrodisplasias constituyen un tipo de displasia esquelética en la que existe una
alteración del crecimiento y el desarrollo del hueso y el cartílago que clínicamente se traduce en
el acortamiento de los huesos tubulares largos. Para la adecuada clasificación diagnóstica de
los aproximadamente 300 tipos de displasias esqueléticas resultan imprescindibles los
estudios radiológicos, pues la mayoría de las clasificaciones se basan en criterios radiológicos,
histológicos y clínicos.2,3
Las displasias esqueléticas constituyen los defectos congénitos más frecuentes en el
recién nacido, con una frecuencia que oscila entre 1.5 y 2.4 por cada 1000 recién nacidos, y
son responsables del 9.1% de las muertes perinatales. El 23% de los fetos afectados
fallecen durante la vida intrauterina y el 32% en la primera semana de
vida.3,4
El diagnóstico prenatal de una displasia esquelética específica, o encuadrarla en un
determinado síndrome genético, depende del conocimiento de los antecedentes de su existencia
previa en la familia o en la pareja. En ausencia de esto, el diagnóstico etiológico de una
displasia identificada por un examen ultrasonográfico puede ser extraordinariamente difícil, si no
imposible. Es permisible realizar el diagnóstico prenatal de estas displasias en alrededor del 85% de
los casos, con un diagnóstico específico en aproximadamente la
mitad.3
Dentro de las displasias esqueléticas letales se incluyen la displasia tanatofórica,
la acondrogénesis, la fibrocondrogénesis, la ateleostogénesis, la displasia torácica asfixiante,
la hipofosfatasia perinatal letal, el síndrome de costillas cortas con polidactilia, la
osteogénesis imperfecta tipo II y la acondroplasia homocigótica, entre
otras.2-4
La primera descripción del síndrome de costillas cortas con polidactilia fue realizada por
Majewski en el año 1971 e, independientemente, por Saldino y Noonan un año más tarde. En
1977 Naumoff y colaboradores realizaron la delineación clínica de otros casos con algunas
diferencias morfológicas, reflejo de la variabilidad en la expresión del fenotipo clínico del
síndrome.4
En la sistemática internacional de las enfermedades óseas constitucionales se admiten
cuatro tipos: tipo I o Saldino-Noonan (Online Mendelian Inheritance in Man -OMIM- # 263560),5 tipo II o Majewski (OMIM #
263520),6 tipo III o Verma-Naumoff (OMIM #
263510)7 y tipo IV o Beermer-Langer (OMIM #
269860);8 aunque algunos autores prefieren considerarlos como tipo
Majewski y no Majewski.2,9
En conjunto son de escasa incidencia. La definición es común: síndrome de hipocrecimiento
con extremidades cortas, polidactilia y tórax muy estrecho con costillas cortas. En todos los
casos se produce el exitus por insuficiencia respiratoria como resultado de la hipoplasia pulmonar
en las primeras horas de vida. El polihidramnios es un hallazgo ultrasonográfico prenatal común
en todas ellas.3, 4
El síndrome de costillas cortas con polidactilia se transmite con un patrón de herencia
autosómico recesivo y se produce por un trastorno de la osificación endocondral, con posible alteración
del transporte citoplasmático, pero lo que da un carácter especial a la Anatomía Patológica son
la frecuencia y la extensión de las malformaciones asociadas en diversos órganos como el
cerebro, el corazón, el intestino, las vías respiratorias y el riñón, lo que apoyaría la actuación de
la noxa patógena en una etapa muy temprana de la embriogénesis. Se discute si el gen de
la proteína morfogenética ósea-3 implicada en la patogenia tiene locus génico en 4q13 o bien
en 4p16, como es el caso de otras osteocondrodisplasias como la acondroplasia, la
hipocondroplasia, la displasia tanatofórica y la displasia condroectodérmica o el síndrome Ellis van Creveld.2-4
PRESENTACIÓN DEL CASO
Gestante de 29 años de edad, con 22.2 semanas de embarazo y antecedentes de padecer fiebre reumática y con historia obstétrica de tres embarazos, un parto eutócico, con resultado de un hijo varón sano, así como tres abortos provocados. No se recogió historia familiar de enfermedades genéticas por vías materna ni paterna ni lazos de consanguinidad parental ni antecedentes de uso de medicamentos teratogénicos ni exposición a rayos X durante el embarazo. Edad paterna: 31 años. Acudió a la Consulta de Genética y en el ultrasonido del segundo trimestre se constataron polihidramnios, así como deformidad y marcado acortamiento de huesos tubulares largos (figura 1) e hidrops fetal, con marcado edema pericraneal y derrame pericárdico (figura 2).
Ante los hallazgos sonográficos fetales de marcado acortamiento de los huesos
tubulares largos (micromelia) y de su deformidad (diáfisis irregulares) se plantea el diagnóstico clínico
de una osteocondrodisplasia, y como el polihidramnios y el aspecto hidrópico fetal son
hallazgos comunes en todas las displasias esqueléticas
letales, 3 se establece el diagnóstico prenatal
de una osteocondrodisplasia letal.
En el proceso de asesoramiento genético brindado a la pareja, y luego de informarle las
características clínicas de este tipo de alteraciones esqueléticas, sus condiciones de vida y
sus posibilidades de supervivencia, además de las perspectivas reales que existen en estos
momentos para su tratamiento y las que podrían aparecer en el futuro inmediato, la pareja
decide la no continuación de la gestación en curso. La pareja dio su consentimiento expreso y
por escrito para la obtención de fotos y para su publicación, para lo que se tuvieron en
cuenta aspectos de la ética de la investigación científica relacionados con la protección de la
privacidad de los pacientes.
En el estudio anatomopatológico realizado en este caso se observó un feto masculino de
770 gramos de peso, con cara y cuello de aspecto hidrópico, con marcado edema,
extremidades muy cortas con braquisindactilia y polidactilia postaxial de manos y pies, tórax estrecho y
corto (figuras 3 y 4), así como presencia de múltiples quistes renales y pancreáticos, ascitis
y derrame pericárdico. En el estudio radiológico se observaron costillas cortas y
horizontales, además de acortamiento marcado y deformidades de huesos tubulares (figura 5).
Con estos hallazgos anatomopatológicos y radiográficos se concluyó que el tipo
de osteocondrodisplasia letal presente en este caso fue el síndrome de costillas cortas y
polidactilia, específicamente el tipo I Saldino-Noonan, en el que al fenotipo típico que le da nombre
se asocian las alteraciones de huesos tubulares y viscerales.
A diferencia de los tipos II Majewski y tipo IV Beemer-Langer, en el tipo I Saldino-Noonan no
es frecuente la presencia de hendiduras labiales y palatinas, además de que en el caso
del síndrome de costillas cortas y polidactilia tipo I Saldino-Noonan la polidactilia es de tipo
postaxial, mientras que en el tipo II Majewski puede ser pre o postaxial; en este último caso
resulta menos frecuente también la presencia de
sindactilia.3,4,10
Desde el punto de vista radiológico el síndrome de costillas cortas y polidactilia tipo III
Verna-Naumoff se diferencia del resto por la presencia de metáfisis anchas con espolones
marginales laterales2,3 que no fueron observadas en este caso.
El síndrome de costillas cortas y polidactilia constituye un grupo heterogéneo, raro y letal
de osteocondrodisplasias caracterizado por micromelia severa, tórax estrecho, costillas muy
cortas, horizontales, que apenas llegan a la línea media axilar, con extremos anterior y
posterior ensanchados, polidactilia, malformaciones cardiovasculares (que no fueron identificadas
en este caso) y genitourinarias, con una expresividad que incluye agenesia renal, quistes
renales, quistes pancreáticos y genitales ambiguos, entre otros. En todos los casos la
mineralización ósea es
normal.2,3
En la delineación clínica del caso se realizó el diagnóstico diferencial con los otros tipos
de osteocondrodisplasias letales:
La displasia tanatofórica es la displasia esquelética más común en fetos y neonatos, se
caracteriza también por una micromelia severa, tórax estrecho y costillas cortas; sin embargo, en
el tipo I los huesos tubulares son muy curvos, con fémur en forma de "auricular de
teléfono", mientras que en el tipo II los huesos tubulares son cortos, pero rectos, acompañado
de macrocefalia con cráneo en
trébol.2, 3,9
La acondrogénesis constituye la segunda osteocondrodisplasia letal en orden de
frecuencia, caracterizada por micromelia severa, tronco corto, circunferencia torácica disminuida
y macrocráneo, pero presenta una marcada disminución de la mineralización ósea en
cuerpos vertebrales, isquion y huesos pélvicos, que conlleva a fracturas costales; en el estudio
radiológico se constata ausencia o disminución severa de osificación a nivel de la columna
vertebral.2-4
La fibrocondrogénesis tiene una baja incidencia, se caracteriza por marcado
acortamiento micromélico, a expensas de un intenso acortamiento rizomélico, braquicefalia, tórax
estrecho, ensanchamiento costal "en copa"; resulta característico en el estudio radiológico la
presencia de metáfisis de huesos tubulares irregulares y ensanchadas "en lazo" y aplanamiento
marcado de cuerpos vertebrales.2
La ateleostogénesis, también denominada condrodisplasia de células gigantes, cursa con
un hipocreciento grave de tipo micromélico y rizomélico, sin alteraciones craneales, tórax
estrecho, fémur muy corto, pero con la característica de estar ensanchado en su extremo
proximal y afinado en la distal, que puede ser incluso bífido, tibia incursada y agenesia de peroné.
En ocasiones existe una ausencia total de osificación de los cuerpos vertebrales, sobre todo
a nivel cervicotorácico y lumbosacro.2,4
La displasia torácica asfixiante o síndrome Jeune también es una osteocondrodisplasia
letal rara, caracterizada por tórax muy estrecho, discreto acortamiento de huesos
tubulares, polidactilia en manos y pies, además de costillas cortas, pero con la característica de
formar, en su extremo anterior un "rosario costal" por fuera de la línea axilar media; se
acompaña además de deformidad clavicular, descrito como clavículas en forma de "mango de
bicicleta" invertido.2-4
La hipofosfatasia perinatal letal o enfermedad de Rahtbun se caracteriza por una
desmineralización de los huesos tubulares, que pueden estar incurvados y presentar angulaciones debidas
a fracturas, también puede afectar la columna vertebral y el cráneo. En los estudios
radiográficos se constata deficiente osificación con hipodensidad ósea generalizada o en forma de
"lagunas óseas".2,3
Dentro del heterogéneo grupo de síndromes incluidos dentro de la osteogénesis imperfecta
la máxima gravedad corresponde al tipo II, caracterizado por ausencia casi completa de
osificación craneal, en dependencia del subtipo (A, B, o C) se describen alteraciones costales, con callosidades óseas, vertebrales (platispondilia) y de huesos tubulares (arrugados "en bambú", angulados y con alteraciones en el modelaje).2,4
COMENTARIO FINAL
Resulta ineludible que todas aquellas gestantes con un hijo previo afectado por una displasia esquelética, las que presenten o tengan una pareja con una forma de displasia con patrón de herencia autosómico dominante, así como en los casos en que se haya identificado un acortamiento del fémur fetal u de otro hueso tubular en el examen ultrasonográfico genético, una desproporción entre la longitud de huesos largos y el diámetro biparietal o la circunferencia cefálica, así como de cualquier otra alteración ósea fetal en el examen ultrasonográfico prenatal, sean remitidas a un centro de tercer nivel, como en este caso el Centro Provincial de Genética Médica, para garantizar, en lo posible, el diagnóstico etiológico específico del tipo de displasia esquelética, aunque a pesar de los avances tecnológicos el diagnóstico diferencial entre ellas es un verdadero reto.
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7. Verma-Naumoff síndrome. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM® [Internet]. Baltimore, MD McKusick-Nathans Institute of Genetic Medicine, Johns Hopkins University; 2014 [citado 3 Ene 2015]. Disponible en: http://www.omim.org/entry/263510?search=263510&highlight=263510
8. Beermer-Langer síndrome. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM® [Internet]. Baltimore, MD McKusick-Nathans Institute of Genetic Medicine, Johns Hopkins University; 2014 [citado 3 Ene 2015]. Disponible en: http://www.omim.org/entry/269860?search=269860&highlight=269860
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10. Tonni G, Palmisano M, Ventura A, Grisolia G, Baffico AM, Pattacini P, et al. Majewski Syndrome (short rib polydactyly type II): Prenatal diagnosis and histological features of condral growth plate, liver and kidneys. Cong Anomalies. 2014 Nov;54(4):233-39. doi: 10.1111/cga.12066.
Recibido: 10-6-14
Aprobado: 8-7-14
Ana Esther Algora Hernández. Centro Provincial de Genética de Villa Clara. Calle A e/ 1ra y 7ma. Reparto Escambray. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Código Postal: 50200 Teléfono: (53)(42)221456. Correo electrónico: algora@capiro.vcl.sld.cu
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