INTRODUCCIÓN

Un acontecimiento que tradicionalmente se celebra en todas las sociedades del mundo es el nacimiento de un niño sano; sin embargo, para muchas familias, el proceso de reproducción puede ser sombrío y peligroso, con morbilidad, secuelas y, en última instancia, la muerte de la madre, de su hijo o de ambos.¹
La gestación y el parto son fenómenos eminentemente fisiológicos, por lo que en circunstancias óptimas el crecimiento fetal y el nacimiento del nuevo ser dependen, exclusivamente, de su constitución genética y de las condiciones del ambiente.¹
El bajo peso al nacer (BPN) ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el peso al nacer menor de 2 500 gramos,² independientemente de la edad gestacional y de la causa, y es el índice predictivo más importante de la mortalidad infantil, sobre todo la neonatal; actualmente se considera la tasa de bajo peso como un indicador general de salud^2-4 y, además, un indicador de la calidad de los servicios de salud y de valor pronóstico en la morbilidad y la mortalidad neonatal e infantil.⁵
El bajo peso al nacer constituye un grave problema de salud materno infantil por sus implicaciones clínicas y sociales⁶ pues los recién nacidos con peso deficiente presentan serias limitaciones en su sobrevida y, posteriormente, en su calidad de vida.⁵ Se ha observado que, a largo plazo, los niños con bajo peso al nacer presentan mayor incidencia de déficit neurológico, alteraciones del crecimiento, problemas cognitivos y enfermedades crónicas no transmisibles.^7,8
Más de 20 millones de recién nacidos son de BPN, lo que representa el 15,5% de todos los nacimientos en el mundo.^9,10 Dos grandes enfermedades con diferentes causas y pautas de tratamiento contribuyen a su aparición: el nacimiento que ocurre antes de las 37 semanas de la gestación (pretérmino) y el crecimiento intrauterino retardado (CIUR)5 o la combinación de ambos.¹¹
El bajo peso al nacer se presenta en todo el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, trae consigo consecuencias negativas en diversos ámbitos como la educación y la productividad, constituye uno de los principales mecanismos de transmisión intergeneracional de la pobreza y la desigualdad y suele estar asociado con situaciones que interfieren en la circulación placentaria por alteración del intercambio madre-placenta-feto y como consecuencia de una malnutrición intrauterina.⁴
Debido al auge que ha tenido la aparición de recién nacidos con bajo peso al nacer, a pesar de los esfuerzos que realiza el país y, específicamente, el Ministerio de Salud Pública, y a la importancia médica y social que tiene su prevención, se hace prudente una revisión del tema, con el objetivo de profundizar en el estudio de los factores que inciden en el bajo peso al nacer para contribuir a su conocimiento y a su prevención. Esta revisión bibliográfica será fundamental para llevar a cabo las acciones pertinentes según los niveles de prevención, lo que contribuirá a disminuir la incidencia del bajo peso al nacer, que produce importantes complicaciones en los individuos y que tiene una repercusión negativa en la familia y la sociedad.

MÉTODOS

La búsqueda bibliográfica se realizó entre los años 1992 y 2017. Fueron identificados 79 estudios respecto al tema de revisión, 44 fueron seleccionados porque cumplían los criterios a seguir (correspondían con los términos de búsqueda, estaban publicados en libros o revistas con elevado nivel científico y se referían a los últimos 25 años, fundamentalmente los últimos cinco). Se realizó un análisis crítico de toda la literatura encontrada. El 75% de los artículos seleccionados fueron publicados en los últimos cinco años. Los de mayor actualización fueron los artículos de revistas digitales disponibles en bases de datos regionales como SciELO e internacionales como EBSCO y MEDLINE. Fueron empleados motores de búsqueda como Google académico y ClinicalKey y se usaron como descriptores o palabras clave los términos bajo peso al nacer, peso al nacer inferior a 2 500 gramos y factores de riesgo.

DESARROLLO

El bajo peso al nacer suele estar asociado con situaciones que interfieren en la circulación placentaria, por alteración en el intercambio madre-placenta-feto y como consecuencia, una malnutrición intrauterina.¹² Son muchos los factores de riesgo que se informan relacionados con el BPN, principalmente los factores maternos y del embarazo.¹³
Dentro de los factores de riesgo relacionados con el bajo peso al nacer se encuentran: factores sociodemográficos tales como: edad materna menor de 20 años y mayor a 35 años; las enfermedades previas al embarazo como: la hipertensión arterial, enfermedades renales, tiroideas, cardiorrespiratorias y autoinmunes. El antecedente de BPN en partos previos, la hipertensión arterial gestacional, ganancia inadecuada de peso durante la gestación, intervalo intergenésico corto, diabetes gestacional, infecciones urinarias y hemorragias vaginales, entre otros.⁴ El embarazo gemelar se asocia hasta en un 46% con el bajo peso al nacer; sin embargo, en los recién nacidos a término con BPN que no son producto gemelar es difícil identificar claramente los factores de riesgo que lo condicionan.
En Cuba se informó que los factores maternos frecuentemente relacionados con el BPN fueron el período intergenésico menor de 24 meses, el bajo peso materno preconcepcional, la infección vaginal, la anemia y la hipertensión arterial.¹³

Edad extrema de la vida
Las adolescentes constituyen un factor de riesgo del bajo peso al nacer. En un estudio realizado por Montero y colaboradores¹⁴ la variable edad no se asoció con el nacimiento de recién nacidos con bajo peso al nacer, hallazgo que no concuerda con los estudios realizados en Uruguay por Matajasevich y colaboradores,¹⁵ en los que las madres adolescentes tienen mayor riesgo de tener bajo peso al nacer (OR=2 IC 95% 1,2-1,9), ni con el estudio realizado en la Ciudad de La Habana por Caraballo Hernández,¹⁶ en el que las madres menores de 19 años tuvieron 2,29 veces más riesgo de tener un bajo peso al nacer que las madres entre 19 y 35 años de edad.
De forma similar en el estudio de Montero y colaboradores,¹⁴ en relación a las madres añosas, los resultados difieren de otras investigaciones como las del español Lugue,¹⁷ que muestra que las madres con más de 45 años tienen tres veces más riesgo de tener un recién nacido bajo peso (OR=3,10 IC 95% 2,86-3,33), y coinciden con el estudio realizado por Matajasevich y colaboradores,¹⁵ en el que las madres mayores de 35 años tampoco resultaron ser un factor de riesgo del bajo peso al nacer (OR=1,2, LI 0,9 LS 1,6).
En un estudio realizado por Fernández Pérez y colaboradores¹⁸ con el objetivo de determinar la incidencia y los principales factores de riesgo asociados al bajo peso en el Municipio de San Antonio de los Baños, Provincia de Artemisa, las edades extremas de la vida reproductiva no constituyeron un factor de riesgo para el bajo peso al nacer: más del 60% de las madres tenían edad entre 20 y 34 años, resultados que coinciden con diferentes autores;^18,19 sin embargo, en otros estudios^20,21 la adolescencia y la edad materna avanzada tuvieron asociación significativa con el bajo peso al nacer.

Hábito de fumar
El tabaquismo durante el embarazo ha sido relacionado con múltiples enfermedades entre las que se encuentra el bajo peso al nacer; a pesar de que el feto no se encuentra expuesto directamente al humo del tabaco, en la embarazada fumadora existe una concentración de nicotina que afecta el crecimiento y el desarrollo del feto.²² En las áreas de salud en las que realizaron el estudio Retureta Milán y colaboradores²³ se encontró una asociación significativa del hábito de fumar con el nacimiento de niños bajos pesos (OR=2,05 y p:0,0011).
Los productos tóxicos acarrean el deterioro del lecho vascular y causan alteración circulatoria, lo que atenta contra la oxigenación y la nutrición del niño intraútero, por lo que nace con peso insuficiente; está demostrado que los hijos de madres fumadoras pesan de 200 a 300 gramos menos que los de las que no poseen este vicio.²⁴ A mayor número de cigarros fumados durante la gestación el peso al nacimiento del recién nacido disminuye, sobre todo cuando se fuman 10 o más cigarros al día.¹³

Infección vaginal e infección del tracto urinario
Durante el embarazo las infecciones constituyen un factor de riesgo no solo para la aparición de parto prematuro, con el consiguiente recién nacido bajo peso, sino que también ejercen influencia negativa sobre el peso materno y, por tanto, la gestante tiene probabilidades de presentar como resultado de su embarazo un niño bajo peso.²³
La infección vaginal o síndrome de flujo vaginal es el proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: flujo, prurito y ardor vulvar, irritación, disuria, dispareunia y fetidez vaginal, determinada por la invasión y la multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un desbalance ambiental en el ecosistema vaginal.²⁵
Las infecciones vaginales constituyen un problema de salud pública que se ha incrementado en los últimos años pues pasó de tener una prevalencia de menos del cinco al 10% a una de siete al 20% de casos por año; este tipo de enfermedad afecta a mujeres en edad reproductiva, sin discriminación de raza, estado socioeconómico, nivel educativo u otros. La falta de conocimiento del tema influye en el aumento de la frecuencia de este tipo de enfermedades. En el embarazo la infección vaginal constituye un grave problema porque representa un factor de riesgo para la producción de complicaciones como la rotura prematura de membranas, el parto pretérmino y el bajo peso al nacer, es decir, es un factor de riesgo de gran importancia en la gestante pues es un signo de infección que compromete a la mujer en el embarazo, el parto y el puerperio;²⁵ su adecuado diagnóstico y su seguimiento podrían disminuir la incidencia de estas enfermedades en la aparición de neonatos desnutridos. Las vaginosis bacterianas representan el 27% de todos los casos de madres con neonatos bajo peso, pero el riesgo se incrementa más si se conjugan dos o más agentes infecciosos.²⁴
Diferentes autores^18,26 han identificado la infección vaginal como un factor de riesgo materno asociado a los recién nacidos bajos de peso. Cualquier infección vaginal es un factor de gran importancia en la génesis del parto pretérmino porque puede provocar modificaciones cervicales precoces, la rotura prematura de membranas o el desencadenamiento de la actividad uterina antes del término de la gestación y, por todo, el parto antes de las 37 semanas de gestación.

Hipertensión arterial
La hipertensión arterial constituye la segunda causa de bajo peso al nacer en un estudio realizado por Fernández Pérez y colaboradores,¹⁸ lo que coincide con otros trabajos^3,27 en los que se informa un alto número de pacientes con hipertensión arterial durante el embarazo que tuvieron neonatos bajos de peso.
Retureta Milán y colaboradores,²³ en un estudio sobre los factores de riesgo asociados al bajo peso al nacer en el Municipio de Ciego de Ávila, cabecera de la provincia del mismo nombre, durante los años 2012 y 2013, al analizar las pacientes con antecedentes de padecer enfermedades crónicas y su relación con el bajo peso al nacer, encontraron que solo la hipertensión arterial presenta una asociación estadística significativa (OR=1,73 p:0,0107), resultados que se corresponden a los proporcionados por otros autores que hallaron en su investigación que las pacientes con hipertensión crónica tienen mayores probabilidades (1,46%) de tener niños bajos de peso que las normotensas.²⁸

Anemia
La anemia es un trastorno nutricional muy serio en el mundo; aproximadamente la tercera parte de la población mundial (dos billones de personas) padece algún grado de anemia. Esta enfermedad tiene múltiples etiologías, una de ellas es el embarazo, que se encuentra asociado a la deficiente ingesta de hierro y a cambios fisiológicos propios de la gestación.²⁹
El bajo peso al nacer tiene una relación con la presencia de anemia en mujeres gestantes. La anemia constituye un problema de salud pública y, sumada a la malnutrición y a otras afecciones, contribuye a incrementar la morbilidad materna y perinatal; sin embargo, cuando las mujeres reciben dietas adecuadas y balanceadas la disminución de los valores de hemoglobina durante el embarazo rara vez alcanza una magnitud considerable para causar algún impacto.³⁰
La deficiencia de hierro es una falla nutricional con alta prevalencia en mujeres gestantes; la aparición de anemia es una de las principales complicaciones durante el embarazo, especialmente en los países en vías de desarrollo.³⁰ Este tipo de anemia llega a ser la enfermedad hematológica de mayor prevalencia en la embarazada y está presente en un 30 a un 70%, lo que se debe a que, durante el embarazo, las necesidades de hierro se incrementan hasta tres veces a consecuencia de las pérdidas basales, el aumento de masa de glóbulos rojos y el crecimiento del feto, la placenta y los tejidos maternos asociados.¹²
Varios estudios en países desarrollados y en vías de desarrollo han informado una relación entre la anemia materna y el bajo peso al nacer. Una investigación realizada en Cuba encontró que las madres que presentan anemia durante su embarazo tienen 3,6 veces más riesgo de presentar hijos con bajo peso al nacer que las mujeres que no la presentaron durante su embarazo. Además, la anemia materna favorece la presencia simultánea de anemia en el recién nacido. Esto ha resaltado la importancia de establecer distintas estrategias destinadas a prevenir la anemia durante el embarazo y el bajo peso al nacer, especialmente en poblaciones vulnerables.³⁰
Quintana y colaboradores³¹ estudiaron la relación existente entre anemia gestacional y bajo peso del producto al nacer en la Clínica de Maternidad “Rafael Calvo” de Cartagena, Colombia. La prevalencia de anemia en promedio fue de un 72%; de ese por ciento el 36,3% tuvo parto pretérmino y un 15,8% productos de bajo peso al nacer. Se demostró que existe una asociación causal entre la anemia materna y el bajo peso al nacer; relación que pierde fuerza de asociación si se correlaciona el parto prematuro con la anemia materna.
Montero³² realizó un estudio observacional, analítico de casos y controles para identificar los factores de riesgos asociados con el bajo peso al nacer. Determinó que los factores de riesgo identificados por su asociación significativa con el bajo peso al nacer, que resultaron también los más importantes para el trabajo preventivo, fueron el parto pretérmino, las infecciones vaginales, la anemia, la enfermedad hipertensiva en el embarazo y la ganancia insuficiente de peso durante la gestación.
Yildiz y colaboradores³³ realizaron un estudio retrospectivo en 28 600 mujeres embarazadas. Investigaron la relación entre los valores de hemoglobina materna del tercer trimestre, el peso y la longitud del recién nacido y obtuvieron como resultado que las altas concentraciones de hemoglobina al tercer trimestre se asociaron con un mayor peso al nacer y que los valores bajos de hemoglobina en el tercer trimestre de gestación se asociaron con un bajo peso y la longitud al nacer.
Lelic y colaboradores³⁴ investigaron la influencia de la anemia de la gestante sobre la placenta y los recién nacidos. Encontraron que las placentas de mujeres embarazadas anémicas mostraron un aumento significativo de los vasos sanguíneos terminales de las vellosidades y que los recién nacidos de madres anémicas eran significativamente de menor longitud y, además, tuvieron una menor masa corporal y menor edad gestacional. Concluyeron que la anemia ferropénica aumenta la madurez placentaria, lo que podría ser una posible causa de parto prematuro en las mujeres anémicas.
Uribe y colaboradores,³⁵ en un estudio sobre factores de riesgo asociados al bajo peso al nacer en recién nacidos del Hospital Regional de Ica, Perú, durante el año 2014, no consideran dentro de las conclusiones la anemia en la gestación; sin embargo, al revisar los resultados también fue un factor de riesgo (OR: 4,80).
Urdaneta y colaboradores³⁶ realizaron una investigación con 200 gestantes embarazadas en fase activa de trabajo de parto, a todas se les determinaron los valores de hemoglobina y hematocrito y los índices hematimétricos para después correlacionarlos con el peso al nacer. Obtuvieron como resultado que los valores de hemoglobina oscilaban entre 8,4±1,0g/dl y 11,6±g/dl, mientras que los de hematocrito fueron 28,8±3,3% y 38,9±2,2%; anémicas y no anémicas, respectivamente. El peso de los recién nacidos de madres anémicas estaba disminuido en 12,39% (-420g) al compararse con los pesos de los neonatos de madres sin anemia. Se demostró una relación directamente proporcional y significativa entre el peso al nacer y los valores de hemoglobina; sin embargo, aunque las gestantes anémicas presentaron con mayor frecuencia bajo peso al nacer, esta diferencia no fue significativa.
Bedi Renu y colaboradores³⁷ realizaron una investigación con el objetivo de conocer los factores maternos y fetales que se presentan asociados con la anemia en el tercer trimestre del embarazo; la magnitud de la anemia que se encontró fue de 91,3%, elevada en el tercer trimestre del embarazo. Los hábitos dietéticos, la educación, la ocupación, el estado socioeconómico y los suplementos de hierro y ácido fólico se asociaron con la anemia materna, mientras que la edad materna, la residencia, la religión, el número de hijos y el período intergenésico no se asociaron con la presencia de anemia. Se observó un número significativamente mayor de recién nacidos con bajo peso al nacer en un 35,5% en madres anémicas en comparación con un 14,7% entre las no anémicas.
Un elemento importante a tener en cuenta con respecto a la anemia en la embarazada es que, aunque hay criterios definidos para la anemia en el embarazo, todavía no está claro qué hemoglobina (y en qué trimestre) debe ser tomada como el estándar para la evaluación pues las investigaciones realizadas hasta ahora no han estudiado este aspecto con detalle. Cabe considerar que el crecimiento fetal se produce en varias fases y que la mayoría de los micronutrientes que llegan al producto ocurren en el tercer trimestre; de ahí la importancia de estudiar el impacto de la anemia en los diversos trimestres y el resultado fetal en que se encuentra;¹² un ejemplo es la investigación realizada por Jagadish Kumar y colaboradores,²⁹ que tenía el objetivo de comparar la gestación y el peso al nacimiento de los bebés de madres con y sin anemia en diferentes trimestres y que evidenció que más del 50% de las madres tuvieron anemia en algún momento del embarazo y que el 39% de las madres estuvieron anémicas durante todo el embarazo. El peso medio al nacer de los bebés nacidos de madres con anemia fue ligeramente inferior en comparación al de los bebés de madres no anémicas; esta diferencia fue estadísticamente significativa. Hubo un 6,5% de incidencia de bebés con bajo peso al nacer y un 11,5% de partos prematuros en las madres que presentaban anemia en el tercer trimestre de gestación. En lo que respecta a la anemia y su hemoglobina, en los trimestres, de las 1 000 embarazadas estudiadas hubo 553 con anemia en el primer trimestre, con una hemoglobina media de 9,38mg/dl; en el segundo trimestre 647, con una hemoglobina media de 9,81mg/dl y en el tercer trimestre 440, con una hemoglobina media de 10,13g/dl. El bajo peso al nacer en las gestantes con anemia en el primer trimestre fue de 10,60% y en madres no anémicas de 10,70% (relación no significativa, p=1); en el segundo trimestre de gestación 11,59% en anémicas y en no anémicas 9,06% (relación no significativa, p=0,23) y, en el tercer trimestre, 14,31% en anémicas y 7,80% en no anémicas (relación significativa, p=0,001).
La hemoglobina del tercer trimestre es un factor importante en la determinación del peso al nacer porque en este trimestre se produce el rápido crecimiento del feto y las tasas de almacenamiento de hierro y otros micronutrientes son las más altas.¹²
Yildiz y colaboradores,³³ en el año 2013, determinaron una relación significativa positiva en la correlación entre los valores bajos de hemoglobina en el tercer trimestre del embarazo y el bajo peso al nacer (p=0,00). Similar fue en el estudio realizado por Bedi Renu y colaboradores,³⁷ en el que se relacionó la anemia en el tercer trimestre de gestación con el bajo peso al nacer. Del total de 995 madres anémicas 353 tuvieron recién nacidos bajo peso al nacer y, de las 95 no anémicas lo tuvieron 14; resultado significativo (p<0,001) con un OR=3,18 IC 95% (1,778-5,693), similar al obtenido en este estudio, aunque en este caso hubo un mayor factor de riesgo.
Actualmente, la magnitud de la anemia es de importancia alta, por lo que es necesario diseñar estrategias de prevención de la deficiencia de hierro, así como identificar y suplementar a las mujeres en fase de mayor riesgo y detectarla tempranamente en las gestantes con el propósito de detener el desarrollo intergeneracional de la anemia y sus consecuencias asociadas. Es importante el adecuado control prenatal con la suplementación de hierro necesaria para proveer sus crecientes demandas.³⁸

Parto pretérmino
Toda gestante que de a luz antes de tiempo tiene un riesgo 60 veces mayor de tener un hijo con bajo peso al nacer respecto a las que lo hagan después de 37 semanas.²⁴
Investigadores³⁹ de la Provincia de Holguín tuvieron cifras del 61% de prematuridad en la muestra del bajo peso de su territorio; resultados similares se encontraron en un estudio realizado por Fernández Pérez y colaboradores18 en el Municipio de San Antonio de los Baños, Provincia Artemisa, en el año 2013, en el que la prematuridad fue la causa más frecuente de recién nacidos con bajo peso al nacer.
Una investigación de factores de riesgo relacionados con bajo peso al nacer realizada en el Municipio de Cienfuegos, de la provincia del mismo nombre, por Zerquera Rodríguez y colaboradores,⁴⁰ muestra que el 79,2% de los recién nacidos bajo peso fueron de parto pretérmino, datos que coinciden con los de Montero Mesa y colaboradores¹⁴ que encontraron, al realizar el análisis bivariado de los factores de riesgo estudiados, que el parto pretérmino obtuvo un valor estadísticamente significativo (p=0,000) y que el OR fue mayor que uno (OR=60,2). Dentro de los factores de riesgo que resultaron significativos en el análisis de la regresión logística el mayor OR fue el parto pretérmino, con un valor de 82,3; las madres que tuvieron un parto pretérmino tuvieron 82 veces más riesgo de tener un recién nacido bajo peso que las que tuvieron un parto después de las 37 semanas.

Estado nutricional en la captación del embarazo y ganancia de peso durante el embarazo
Se ha comprobado que mientras mayor sea el peso de la madre al inicio del embarazo mayor será el peso del recién nacido; es evidente que la desnutrición materna antes y durante el embarazo influye en el bajo peso al nacimiento.⁴
Según Basso O. Olsen⁴¹ el 21,18% de sus pacientes tenían estado nutricional deficiente, al igual que Díaz,⁴⁰ que encontró en el 13% de sus pacientes este estado nutricional.
Otros estudios muestran que al relacionar los indicadores del estado nutricional materno con el peso del niño al nacer se evidencia que en los grupos de adecuado y bajo peso previo tanto el estado nutricional inicial como la ganancia de peso durante la gestación ejercen una influencia importante sobre el peso del recién nacido; por el contrario, en aquellas pacientes que inician su embarazo con sobrepeso u obesidad el peso de los recién nacidos, si bien está notablemente influido por el estado nutricional previo, es independiente de la ganancia de peso.^42-45

CONCLUSIONES

Diversas condiciones maternas, previas y durante el embarazo, entre ellas la anemia, la infección de la vía urinaria, la hipertensión arterial crónica, las infecciones vaginales, la poca ganancia de peso ponderal materna, el síndrome hipertensivo del embarazo, los factores psicosociales, el tabaco y la prematuridad, son riesgos predictores de BPN.

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CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses