INTRODUCCIÓN

El concepto de cirrosis hepática es fundamentalmente morfológico; se define como una alteración difusa de la arquitectura del hígado caracterizada por la aparición de fibrosis y nódulos de regeneración. La cirrosis hepática constituye causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, provoca 800 000 defunciones cada año y causa más del 90% de los casos de hipertensión portal en los países occidentales. En los países desarrollados la hepatitis C y la esteatohepatitis no alcohólica son las principales causas de cirrosis; mientras que en países en vías de desarrollo lo son la hepatitis alcohólica, la hepatitis B y la esteatohepatitis no alcohólica.^1-3
En los Estados Unidos afecta aproximadamente a 400 000 personas por año;⁴ constituye la tercera causa de muerte en México y la segunda en hombres de 15 a 64 años, lo que representa el 5,3% de todas las muertes en este grupo de edad.⁵ En Cuba se encuentra entre las 10 primeras causas de mortalidad, con una tendencia ascendente en los últimos 20 años. Al cierre de 2015 la cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado fueron la novena causa de muerte, con una tasa de 13,4 por 100 000 habitantes (cuatro veces mayor en el hombre que la mujer).⁶
El efecto Doppler es un fenómeno físico por el que la frecuencia de la onda ultrasónica que encuentra un objeto en movimiento genera una variación directamente proporcional a la velocidad de dicho movimiento. La tecnología del Doppler permite evaluar las características del flujo portal como la velocidad y la dirección del flujo. En enfermos con cirrosis avanzada el flujo portal es lento y es posible hallar, incluso, un flujo hepatofugal.
La ecografía Doppler abdominal es la prueba de imagen de primer nivel recomendada para la valoración de pacientes con cirrosis y sospecha de hipertensión portal (HP), para lo que tiene una especificidad de más del 80%, pero una sensibilidad moderada (40-70%), particularmente en la fase compensada; mientras la presencia de un signo o de una combinación de signos ecográficos posee valor para establecer el diagnóstico con seguridad, su ausencia no lo descarta.⁷
Hasta la década del 90 la esplenoportografía fue utilizada en Cuba y en la Provincia de Villa Clara como método de estudio de las alteraciones vasculares del eje esplenoportal. La ecografía comienza a practicarse a finales de la década del 80 y a partir de este momento, junto a la laparoscopia, se utilizó como método de estudio en los pacientes con hepatopatías crónicas. El avance tecnológico dio un giro favorable en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” cuando, en el año 2001, con un equipo de la Medisson 8800, comenzaron a realizarse los primeros estudios de ecografía Doppler del eje esplenoportal en pacientes con cavernomatosis de la porta por cateterismo umbilical. Actualmente se realiza de manera regular la ecografía Doppler en el diagnóstico de hipertensión portal.
Por ser esta una temática de interés del Servicio de Gastroenterología del Hospital “Arnaldo Milián Castro” y porque no hay estudios sobre los hallazgos sonográficos y su relación con las características clínicas y endoscópicas se realizó la presente investigación, con el fin de describir la relación clínico, endoscópica y sonográfica en pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática atendidos en la Consulta Provincial de Hepatología de este hospital.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, transversal en la Consulta Provincial de Hepatología del Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido desde enero de 2015 a diciembre de 2016.
La población objeto de estudio estuvo conformada por 82 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática que fueron atendidos en la consulta. Se realizó un muestreo intencional, no probabilístico y se seleccionaron 77 pacientes que cumplieron los criterios establecidos por el equipo de investigación:

Criterios de inclusión:
- Todas las personas de ambos sexos de 18 años o más con diagnóstico de cirrosis hepática
- Nacionalidad cubana
- Que brindaron su consentimiento voluntario de participación.
Criterios de exclusión:
- Decisión del paciente de salir del estudio
- Fallecimiento del paciente
- Cambio de domicilio fuera de la provincia.

Para obtener la información y alcanzar los objetivos propuestos se aplicó como instrumento una guía de revisión de documentos (historia clínica).
A los pacientes que no tenían realizado el ultrasonido Doppler o la endoscopia superior se les practicaron esos procedimientos en el curso de la investigación, de forma tal que todos los incluidos tuvieran realizadas ambas pruebas diagnósticas. Se consideró como patológico un diámetro de la porta mayor de 13mm, una velocidad inferior a 12cm/segundo y la presencia de flujo hepatofugo.
Para diagnosticar la gastropatía hipertensiva portal se utilizaron los criterios de Mc Cormak, para las várices esofágicas la clasificación de Baveno IV y para las várices gástricas los lineamientos expuestos por Sarin.
Se estudiaron las variables: edad, sexo, ultrasonido Doppler patológico, signos endoscópicos de hipertensión portal, tiempo de diagnóstico, etiología de la cirrosis, complicaciones y clasificación de las varices.
Los datos fueron recopilados en un fichero automatizado en Microsoft Excel y procesados en el paquete estadístico SPSS, versión 18.0 para Windows, se obtuvieron las distribuciones de frecuencia de las variables y se expresaron los resultados en frecuencias absolutas, por cientos, razón masculino/femenino, medias y desviación típica de la media que se muestran en tablas y gráficos. Se realizaron las siguientes pruebas estadísticas: prueba de comparación de medias, prueba de comparación de proporciones y prueba de independencia (Chi cuadrado). Se fijó nivel de significación α=0,05. Se tomó la decisión estadística según el valor (p) de significación del estadígrafo: si p≥0,05 se concluyó que no existieron diferencias significativas, si p<0,05 existieron diferencias significativas entre las medias o las proporciones.

RESULTADOS

En cuanto a la distribución de los pacientes con cirrosis hepática según la edad y el sexo 51 (66,23%) fueron masculinos y 26 (33,77%) femeninos, con una razón masculino/femenino de 2:1; en el grupo de 40 a 49 años se encontró la mayor frecuencia (33, 42,86%), seguido de los que tenían entre 50 y 59 años (20, 25,97%), que acumulan un 68,83% de 40 a 59 años. La edad media del grupo fue de 48,01±11,02 años (tabla 1).
Al relacionar la edad y el sexo la edad media de los masculinos fue de 48,81±11,75 años y la de las femeninas de 46,42±9,20 años. Estas diferencias no son significativas (p>0,05).

DISCUSIÓN

Los pacientes con cirrosis hepática incluidos en la presente investigación fueron principalmente masculinos, su frecuencia duplicó el número de casos femeninos, con predominio por igual en ambos sexos de personas entre los 40 y 59 años (68,83%). Este resultado coincide con el informado por Vinueza Hidalgo GP⁸ en una investigación realizada en Ecuador con 157 personas que padecían cirrosis hepática: el 51,6% fueron hombres y el 48,4% mujeres, con edad promedio de 55,43±SD 15,43 años para el sexo masculino y 59,34±SD 15,43 años para el femenino.
En varios estudios^9,10 sobre la cirrosis hepática alcohólica se refiere que la edad típica de presentación se encuentra entre 40 y 50 años, con mayor tendencia en la mujer de desarrollar cirrosis hepática a una edad más temprana y con un consumo menor, incluso aunque suprima la ingesta. Se estima que las diferencias en el tamaño y la composición corporales entre ambos sexos, la menor actividad de la ADH gástrica en las mujeres y las diferencias hormonales podrían explicar esta susceptibilidad. A pesar de este mayor riesgo la mayoría de los pacientes son varones, probablemente porque el riesgo de dependencia y el abuso de alcohol es significativamente mayor en ellos. En el presente estudio se encontró mayor frecuencia de hombres, pero menor edad en las mujeres, con una media de 46,42 años respecto a los hombres (48,81), aunque estas diferencias no fueron significativas.
La cirrosis hepática alcohólica ha sido la etiología más encontrada en el presente estudio (45,45% de los pacientes), en segundo lugar la causa viral -virus de la hepatitis C- (32,47%) y en tercero la esteatohepatitis no alcohólica (31,17%). Algunos enfermos presentaron varias etiologías a la vez.
Los resultados de este trabajo coinciden con los de la literatura consultada. Vinuesa Hidalgo GP⁸ refiere que los principales factores de riesgo etiológicos que presentaron los pacientes de su estudio fueron el consumo crónico de alcohol (56,7%), el síndrome metabólico (15,3%), las hepatitis B y C (8,9% y 8,3%), la hepatitis autoinmune (10,8%) y las cirrosis biliar primaria, secundaria y cardíaca (10,8%). Este autor evidenció que los pacientes que presentaron cirrosis por hepatitis B (30,8%) y C (25%) consumían alcohol crónicamente.
Giraldo Montoya ÁM y colaboradores¹¹ plantean que las causas más comunes de la cirrosis hepática son el consumo de alcohol (60-70%), la obstrucción biliar (5,0-10%), la hepatitis crónica B o C (10%), la hemocromatosis (5,0-10%) y el hígado graso no alcohólico (10%).
Bazante R y colaboradores¹² incluyeron en su estudio a 184 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática que fueron hospitalizados: la principal etiología fue la alcohólica.
En el presente estudio se observó una elevada frecuencia de hallazgos sonográficos y endoscópicos, independientemente de la causa que originó la cirrosis hepática, lo que pone en evidencia que los cambios sonográficos y endoscópicos no guardan relación con los factores de riesgo etiológicos de la enfermedad, sino con la existencia de la lesión hepática en cuestión.
Cuba no es un país ajeno a la situación mundial que representa el consumo de alcohol; cada vez la relación de mayor frecuencia de consumo según el género se pierde y el consumo se inicia a edades menores, todo lo que influye en la presencia de cirrosis hepática en edades más jóvenes y con importante repercusión en ambos sexos. De ahí la importancia de fortalecer en la Atención Primaria de Salud el trabajo de prevención del alcoholismo.
En el presente estudio la positividad del ultrasonido Doppler se evidenció en la mitad de los pacientes con cirrosis hepática (50,65%), en todos la velocidad de flujo de la vena porta estuvo disminuida: el 46,15% presentó el diámetro de la porta mayor de 13mm y el 25,64% de los pacientes tenía flujo hepatofugo.
Algo menos de la mitad de los pacientes con cirrosis hepática (40,26%) tuvieron también hallazgos endoscópicos como várices esofagogástricas y gastropatía hipertensiva portal. Queda demostrada la importancia de estos medios diagnósticos para la detección y el seguimiento de la enfermedad, lo que coincide con lo informado en la literatura consultada.
Se ha informado que el ultrasonido abdominal convencional y el Doppler tienen una sensibilidad y una especificidad para el diagnóstico de cirrosis hepática del 91,1 y 93,5% respectivamente cuando son indicados de primera instancia en estos pacientes.¹³
Berzigotti A y colaboradores¹⁴ comentan que desde hace ya varias décadas se ha conocido que algunos de los hallazgos, no solo hepáticos sino también del sistema portal, documentan gran información acerca del desarrollo de fibrosis o la presencia de cirrosis, lo que concuerda con lo que plantean otros autores.^15-16
Zhang CX y colaboradores¹³ informan que los hallazgos ecográficos de más valor para el diagnóstico de la cirrosis fueron el tamaño hepático disminuido y el aspecto micronodular del parénquima y, con respecto al Doppler portal, la presencia de flujo hepatofugo y el diámetro portal aumentado. Estos hallazgos se relacionaron de forma directa con las complicaciones más frecuentes. Comprobaron que los hallazgos ultrasonográficos de alteraciones vasculares a nivel de la localización hepática son muy difíciles de encontrar aunque domine el cuadro clínico de la enfermedad, lo que obedece al tamaño pequeño de los vasos intrahepáticos y a la fibrosis presente en esta afección.
El eje espleno-porto-mesentérico se encuentra dilatado en la cirrosis hepática como consecuencia de la resistencia al flujo hepático. Macías Rodríguez MA¹⁷ expone como resultado de su investigación que la velocidad portal (Vp) se encuentra disminuida en los pacientes con cirrosis hepática (hay una correlación significativa entre la tendencia a la disminución de la Vp y el incremento del estadio Child-Pugh).
El tiempo de diagnóstico de la enfermedad se asoció en el presente estudio, de forma significativa, a la presencia de hallazgos sonográficos, en los de más de cinco años predominaron los pacientes con ultrasonido abdominal positivo y en los de menos de cinco años de evolución predominaron los enfermos con ultrasonido abdominal negativo. Con respecto a los hallazgos endoscópicos estos no mostraron relación con el tiempo de diagnóstico.
Al respecto en la literatura no se encontraron estudios que determinaran la relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad y los hallazgos ultrasonográficos mediante ultrasonido abdominal Doppler, aunque se estima que si estos pacientes son seguidos en el tiempo se incrementen los hallazgos patológicos en el Doppler como expresión del desarrollo progresivo de la hipertensión portal.
Giraldo Montoya ÁM y colaboradores¹¹ explican que la progresión de la enfermedad no es lineal, el proceso se acelera, por lo que es fundamental el uso de medios diagnósticos no invasivos como la ultrasonografía Doppler.
La ausencia de significación estadística de hallazgos endoscópicos y el tiempo de evolución de la enfermedad, a pesar de existir un Doppler patológico, se atribuye a la propia historia natural de la hipertensión portal.
En el presente estudio se identificaron las principales complicaciones encontradas en los pacientes con cirrosis hepática. Figuraron como las más frecuentes los disturbios de la hemostasia, la malnutrición proteico-calórica, la hemorragia digestiva alta, la anemia, el íctero y la ascitis. No obstante, las que se relacionaron de forma significativa con la presencia de hallazgos ultrasonográficos y endoscópicos fueron las que sugieren la presencia de hipertensión portal: la hemorragia digestiva alta, la ascitis cirrótica, la encefalopatía hepática, el síndrome hepatorrenal, la peritonitis bacteriana espontánea y la hiponatremia dilucional. También se presentaron alteraciones patológicas tanto en el ultrasonido abdominal Doppler como en la endoscopia en el caso que presentó carcinoma hepatocelular.
Al consultar la literatura se encontró que autores como Giraldo Montoya ÁM y colaboradores¹¹ determinaron que todos los pacientes presentaban un estado avanzado de cirrosis, con un importante número de complicaciones asociadas. La más frecuente es la ascitis (84%), aunque en la descripción por grupos etiológicos no siempre fue la primera causa de descompensación. El sangrado digestivo fue la segunda causa de complicación en el grupo general (69%).
Vinuesa Hidalgo GP⁸ determinó que los pacientes con cirrosis hepática por hepatitis B y C presentaron como complicación el hepatocarcinoma en el 38,5% y 25%, respectivamente. Las complicaciones más frecuentes fueron la ascitis (119, 75,8%) y las várices esofágicas (77, 49%). Los pacientes se encontraban en estadios avanzados de Child-Pugh -B (45,2%) y C (42%)-. La mayoría de los que presentaban cirrosis alcohólica estuvieron en los estadios B (43,4%) y C (49,4%) de Child-Pugh. Entre los pacientes en estadio C de Child-Pugh casi la mitad (48,5%) presentaban encefalopatía, mientras que en el estadio A no se presentó esta complicación. Estos autores registraron un 79,6% de pacientes vivos y el 20,4% muertos al momento del egreso hospitalario e identificaron como causas de muerte el sangrado digestivo por ruptura de várices esofágicas (34,4%) y la encefalopatía hepática (8,8%).
Hatzakis A y otros autores,^18-20 en estudio que contiene el seguimiento por 10 años de pacientes con cirrosis hepática compensada de origen vírico, observaron el desarrollo de hepatocarcinoma en el 32% de los casos, ascitis en el 53%, ictericia en el 17%, hemorragia digestiva alta en el 60% y encefalopatía hepática en el 20% de los casos.
En el presente estudio se muestra la clasificación de las várices esofágicas en los pacientes que las presentaron: se consideraron como grandes la mayoría (75%). Se evidenció que la totalidad de várices grandes se asoció con la presencia de Doppler patológico.
Algunos autores plantean que las varices esofágicas se producen como consecuencia de la hipertensión portal a expensas de las venas esofagogástricas y que aproximadamente un 40% de los pacientes asintomáticos presentan estas várices cuando son diagnosticados.^20-22
Giraldo Montoya ÁM y colaboradores,¹¹ al evaluar la gravedad de la presencia de várices esofágicas, consideraron que esta condición fue variable: las de segundo grado aparecieron en el 49% de los casos.
En un estudio realizado en Corea del Sur por Kim,²⁰ que investigó la incidencia y la mortalidad del sangrado digestivo por várices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática, se pudo observar que los que tenían mayor riesgo eran los pacientes que se encontraban en el estadio Child Pugh C (OR, 12,574; 95% CI, 2,726 a 57,995), lo que concuerda con lo que plantean otros autores.^22-25

CONCLUSIONES

La mayoría de los pacientes con cirrosis se encontraban en la edad media de la vida, los masculinos duplicaban a los femeninos. Aproximadamente la mitad presentaron alteraciones del Doppler del eje esplenoportal y signos endoscópicos de hipertensión portal. Los hallazgos sonográficos se relacionaron al mayor tiempo de diagnóstico de la enfermedad con independencia de la etiología. Las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal se asociaron significativamente con los hallazgos patológicos ultrasonográficos y endoscópicos.

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CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses