Acta Médica del Centro

La enfermedad renal crónica (ERC) supone un problema mayor de salud a nivel mundial. En los Estados Unidos se aprecia una tendencia creciente y se asocia a pobres resultados de salud y elevado coste económico. En ese país el número de pacientes tratados con diálisis y trasplante se preveía alcanzara de 340 000 en 1999 a 651 000 en 2010.¹
Un aspecto a considerar en el seguimiento y el manejo evolutivo de la ERC es la manera en que se pueda incidir sobre su ritmo de progresión y, en consecuencia, retardar u obstaculizar el arribo temprano de los pacientes a grados avanzados de disfunción y el requerir de métodos de suplencia de la función renal; sin embargo, todo está sujeto a la variabilidad interindividual y al efecto de múltiples factores de riesgo que, al actuar simultáneamente, unos con mayor y otros con menor protagonismo, determinan que la enfermedad progrese, aún sin conocerse a ciencia cierta en qué magnitud actúa cada uno de ellos. Entre estos factores se enumeran la edad, el sexo, la raza, la historia familiar de ERC, la diabetes mellitus, el síndrome metabólico, la proteinuria y la hipertensión arterial (HTA) y otros como la dimetilarginina asimétrica, el factor de crecimiento derivado de los fibroblastos-23, el estado del metabolismo calcio-fósforo y la adiponectina. No se describe en la literatura un patrón de progresión específico en relación con la etiología de la ERC.^2-6
El objetivo del presente estudio es caracterizar la progresión de la ERC en pacientes seguidos y manejados clínicamente en la Consulta especializada de Nefrología del “Princess Marina Hospital” de Gaborone, Botsuana, en el período comprendido entre abril de 2014 y febrero de 2016.

Se realizó un estudio observacional, longitudinal y prospectivo entre abril de 2014 y febrero de 2016 (incluidos ambos) en el “Princess Marina Hospital” de Gaborone, Botsuana. A través de un muestreo probabilístico aleatorio se incluyeron 61 pacientes de origen africano (37 hombres y 24 mujeres) con edades superiores a 21 años y diagnóstico de ERC estadios 2 al 4 seguidos con periodicidad bimensual en la Consulta externa especializada de Nefrología; todos duplicaban el valor de la creatinina sérica inicial mantenida por más de tres meses. Se tomaron en cuenta las tres etiologías que con mayor frecuencia se presentaron y se consideró conveniente obtener los datos de las evaluaciones inicial y final del período de estudio.
Los pacientes se agruparon según las edades, el sexo y la etiología de la ERC. Se describieron la comorbilidad y los que progresaban y se compararon respecto al tiempo y las determinaciones de laboratorio: creatinina sérica, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, proteinuria y la estimación de la tasa de filtración glomerular (eTFG), esta última con el empleo de la fórmula MDRS.⁷
Se aplicaron elementos básicos esenciales de Estadística Descriptiva e Inferencial, se hicieron resúmenes para las frecuencias absolutas y relativas de las variables tratadas mediante cuadros y gráficos y se empleó la prueba para su contraste a partir de la distribución y la forma de control empleada para cada una.
El procesamiento estadístico se efectuó a través de un resumen detallado de la información obtenida a través de los controles efectuados desde las distintas variables, de esa manera se utilizaron los conceptos básicos de la parte descriptiva y se crearon tablas y gráficos para satisfacer los propósitos, se emplearon las pruebas de contraste entre variables propias para las cuantitativas que se definen para la estadística inferencial de carácter paramétrico (t de Student y F de Fisher) y para las variables cualitativas asociadas el grupo de pruebas de Chi-cuadrado, pruebas no paramétricas. En todos los casos se tomó como nivel de significación el valor de α=0,05. La precisión y el rigor de estos resultados se lograron con el empleo del paquete estadístico SPSS en su versión 20.

Las tablas de la 1 a la 3 muestran la distribución de los pacientes según los grupos de edades, el sexo y la etiología de la ERC. Globalmente, predominó el sexo masculino (37, 60,6%), con una media de edad 61,7 años, así como la nefropatía vascular hipertensiva -NVH- (33, 54,1%). Las edades entre 61 y 70 años se presentaron en 17 pacientes (27,9%) con nefropatía vascular hipertensiva, en la nefropatía asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida -SIDA- (NAS) fueron preponderantes las edades comprendidas entre 41 y 50 años (seis, 9,8%), mientras que en la nefropatía diabética (ND) lo fue el grupo de 51 a 60 años (cinco, 8,2%). Tanto el sexo como los grupos etarios en relación con la etiología de la ERC resultan homogéneos para el estudio efectuado: F=5,201 (p_α=0,237), F=5,632 (p_α=0,129) y F=3,861 (p_α=0,833), respectivamente.

Tabla 1. Distribución de los pacientes según la edad, el sexo y la etiología de la ERC secundaria a nefropatía vascular hipertensiva (n=33)

Edades (años)	Masculino		Femenino		Total
Edades (años)	No.	%	No.	%	No.	%
21 a 30	1	1,63	2	3,27	3	4,91
51 a 60	2	3,27	4	6,55	6	9,83
61 a 70	12	19,67	5	8,19	17	27,86
71 a 80	5	8,19	1	1,63	6	9,83
≥ 81	1	1,63	0	0,00	1	1,63
Total	21	34,42	12	19,67	33	54,09
F=5,201 (p_α=0,237) Fuente: Registro de Consulta Externa “Princess Marina Hospital”

Tabla 2. Distribución de los pacientes según la edad, el sexo y la etiología de la ERC secundaria a nefropatía asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (n=18)

Edades (años)	Masculino		Femenino		Total
Edades (años)	No.	%	No.	%	No.	%
31 a 40	0	0,00	4	6,55	4	6,55
41 a 50	3	4,91	3	4,91	6	9,83
51 a 60	3	4,91	1	1,63	4	6,55
61 a 70	3	4,91	1	1,63	4	6,55
Total	9	14,75	9	14,75	18	29,50
F=5,632 (p_α=0,129) Fuente: Registro de Consulta Externa “Princess Marina Hospital”

Tabla 3. Distribución de los pacientes según la edad, el sexo y la etiología de la ERC secundaria a nefropatía diabética (n=10)

Edades (años)	Masculino		Femenino		Total
Edades (años)	No.	%	No.	%	No.	%
31 a 40	1	1,63	0	0,00	1	1,63
41 a 50	0	0,00	1	1,63	1	1,63
51 a 60	3	4,91	2	3,27	5	8,19
61 a 70	2	3,27	0	0,00	2	3,27
71 a 80	1	1,63	0	0,00	1	1,63
Total	7	11,47	3	4,91	10	16,39
F=3,861 (p_α=0,833)
Media (sexo)		Desviación típica
61,7 (Masculino)		11,7
52,3 (Femenino)		13,7
Fuente: Registro de Consulta Externa “Princess Marina Hospital”

La frecuencia de comorbilidades de acuerdo a la etiología de la ERC aparece en la tabla 4. La diabetes mellitus tipo 2 fue más frecuente en el grupo de pacientes con NVH (16, para un índice de 0,94), mientras que en la NAS y la ND las frecuencias e índices de HTA fueron de 12 (0,55) y 10 (0,45), respectivamente. Sometido a la prueba exacta de Monte Carlo, para un intervalo de confianza (IC) del 99%, se tiene una significación bilateral de p=0,111, lo que indica un comportamiento no diferenciado para las comorbilidades según las etiologías de la ERC.

Tabla 4. Frecuencia de comorbilidades según la etiología de la ERC

Comorbilidad	Nefropatía vascular hipertensiva		Nefropatía asociada al SIDA		Nefropatía diabética
Comorbilidad	Frecuencia	Índice	Frecuencia	Índice	Frecuencia	Índice
Hipertensión arterial	0	0	12	0,55	10	0,45
Diabetes mellitus tipo 2	16	0,94	1	0,1	0	0
SIDA	2	0,67	0	0	1	0,3
Obesidad	0	0	0	0	3	1
Hiperplasia prostática	2	0,67	1	0,3	0	0
Insuficiencia cardíaca	0	0	0	0	1	1
Gota	1	1	0	0	0	0
Cardiopatía isquémica	1	1	0	0	0	0
Prueba exacta de Monte Carlo (IC=99%), (p=0,111) Fuente: Registro de Consulta Externa “Princess Marina Hospital”

La figura 1 refleja el comportamiento de los pacientes sin y con progresión según la etiología de la ERC. Cuarenta y ocho (78,7%) mostraron tendencia a la mejoría o hacia la estabilidad: 25 (52,08%) correspondían a la NVH, que estuvo mayormente representada, mientras que 13 pacientes (21,31%) progresaron a estadios más avanzados de la nefropatía originaria con predominio de aquellos con NVH (ocho, 61,53%).

Figura 1. Representación de los pacientes que progresaban y los que no lo hacían según la etiología de la ERC (n=61)
Fuente: Registro de Consulta Externa “Princess Marina Hospital”

La valoración comparativa inicial y final de las determinaciones de laboratorio y la eTFG se ilustran en la tabla 5. Las medias de los valores de creatinina sérica en ambas observaciones fueron de 238,96 y 198,67µmol/l, con una relación altamente significativa (t=2,714, p_α=0,009) y el ácido úrico exhibía medias de 515,45 y 427,71µmol/l, con una alta significación estadística (t=3,515, p_α=0,001). Al comparar los valores de colesterol y triglicéridos el primero mostraba medias de 4,78 y 4,94mmol/l y no demostró significación estadística (t=1,364, p_α=0,371), mientras que para los segundos las medias eran de 2,10 y 1,86mmol/l y tampoco evidenciaban significación estadística (t=-0,09039, p_α=0,571). Las proteinurias medias fueron de 1,13 y 0,45 gramos, con muy alta significación estadística (t=5,833, p_α=0,000). Respecto a la eTFG se comportaba con medias de 32,42 y 40,38ml/min/1,73m²sc y dependencia muy altamente significativa (t=13,600, p_α=0,000). Solo el colesterol no mostró decremento de su valor en la observación final.

Tabla 5. Valoración comparativa inicial y final de las determinaciones de laboratorio y la eTFG (n=61)

Determinaciones	Media		Desviación típica	Valor p_α
Determinaciones	Inicial	Final	Desviación típica	Valor p_α
Creatinina sérica (µmol/l)	238,96	198,67	115,939	0,009
Ácido úrico (µmol/l)	515,45	427,71	194,939	0,001
Colesterol (mmol/l)	4,78	4,94	1,364	0,371
Triglicéridos (mmol/l)	2,10	1,86	1,292	0,151
Proteinuria 24 horas (gr)	1,13	0,45	0,911	0,000
eTFG (ml/min/1,73m²sc)	32,42	40,38	13,600	0,000
Fuente: Registro de Consulta Externa “Princess Marina Hospital”

Este estudio pone de manifiesto la presentación preponderante de NVH en edades más tardías, algo propio del tiempo requerido para su aparición, de la composición étnica, del deterioro vascular y del efecto del inadecuado control tensional por factores múltiples. En la NAS la edad más propensa a presentar este tipo de afección, por lo general, es antes de los 50 años de edad; no obstante, la alta prevalencia de SIDA en este país y la ND, con mayor frecuencia en diabéticos tipo 2, son características de individuos que superan la edad de 50 años, acompañadas de HTA y daño micro y macrovascular. El estudio de Yuste, en España, evidencia una relación demográfica y etiológica comparable con estos resultados, mientras que Vejakama y colaboradores, en una serie amplia en Tailandia, muestra un predominio del sexo femenino, pero coincide respecto al grupo de edad de presentación entre pacientes hipertensos y diabéticos entre las causas de la ERC.^1,4,8-10
La comorbilidad en la presente casuística se corresponde con lo informado en la literatura. En la diabetes mellitus tipo 2 en individuos con NVH, luego de un tiempo considerable de padecer HTA y por la repercusión vascular sistémica, que está bien demostrada, de igual manera, el morbo hipertensivo sobresale en los pacientes con NAS y ND. La edad relativamente avanzada de los enfermos da cuenta de la susceptibilidad a la presentación de afecciones paralelas o complicaciones propias de la nefropatía per sé, así como también la influencia de coinfección viral por citomegalovirus constituye un elemento a considerar en la aparición de diabetes tipo 2, tanto en la NVH como en la NAS.^11-13
La progresión de la ERC en la presente serie mostró una tendencia discreta pues solo en el 21,31% de los pacientes se demostró este comportamiento. Como se expone en numerosos informes hasta un 25% de los enfermos progresan a pesar de cumplir con un seguimiento estrecho, los efectos de las dietas hipoproteicas, la medicación con agentes renoprotectores, el control tensional y de la proteinuria y de otros factores de riesgo como la hiperuricemia, la dislipemia, la hiperhocisteinemia, la anemia, los trastornos fosfocálcicos y el desbalance metabólico en los diabéticos, etc.^1-9,14-17
Al analizar estos resultados se observa que los valores de creatinina sérica, de ácido úrico y de triglicéridos mostraron una tendencia decreciente, no así las cifras de colesterol, mientras que la eTFG aumentaba sensiblemente, lo que habla a favor de que, a pesar del corto período de seguimiento, se logró influir positivamente sobre la progresión de la ERC, independientemente de las condiciones de vida, el cumplimiento de la dieta, la adherencia terapéutica y los factores no modificables, entre otros aspectos. El control tensional con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o antagonistas de receptores de angiotensina II, solos o combinados con otros antihipertensivos y en dependencia de las necesidades individuales, combinado con diuréticos de asa, la estrecha vigilancia de los disturbios del metabolismo calcio-fósforo, de la hiperglucemia en diabéticos, de la dislipemia, de la hiperuricemia, la proteinuria, que asociada a hipertensión constituye un factor de aceleración de la ERC, la vitaminoterapia del complejo B,C,E y el manejo de la anemia desde estadios tempranos, son algunos de los elementos a considerar para alcanzar estabilidad o interferir en el ritmo de progresión de las nefropatías estudiadas.^3,4,14-24

A pesar de las limitaciones de este estudio en lo referente a casuística y tiempo de seguimiento se logró influir sobre la progresión de los tres grupos de nefropatías que fueron más representativos en la elección de los pacientes, con la visión de incidir sobre los factores de riesgo modificables y retardar el arribo a estadios avanzados de la ERC.

Al Profesor Omar Hernández Trimiño por su colaboración en el análisis estadístico de esta investigación.