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Inicio > Vol. 13, No. 1 (2019) > Delgado Pagán

 

RESUMEN Introducción: los procedimientos quirúrgicos en pacientes adultos mayores son cada vez más frecuentes; se caracterizan por tener mayor morbimortalidad que en pacientes más jóvenes, por lo que es esencial una apropiada evaluación preoperatoria. Objetivo: diseñar un algoritmo para el adecuado tratamiento preoperatorio electivo del paciente geriátrico en el Hospital “Arnaldo Milián Castro”. Método: se realizó un estudio de desarrollo, descriptivo y transversal con enfoque cuantitativo y cualitativo. De un universo de 1 351 pacientes se seleccionó una muestra intencional de 1 346 pacientes que cumplieron criterios. Resultados: los adultos mayores acudieron con mayor frecuencia en los meses de febrero y agosto, predominó el sexo masculino y disminuyeron los casos en consultas a medida que aumentó la edad, Ranchuelo fue el municipio de mayor afluencia, prevalecieron los que tenían riesgo quirúrgico grado III y fueron diferidos, en su mayoría, los casos de mayor riesgo quirúrgico. Las Especialidades de Cirugía General y Ortopedia aportaron la mayor parte de los pacientes, aunque los que presentaron enfermedades ortopédicas fueron los más diferidos de la cirugía y las principales causas fueron la descompensación de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la falta de complementarios. Conclusiones: con la participación de un grupo focal se elaboró una propuesta de algoritmo para el adecuado manejo de los adultos mayores que requieren interconsultas de Anestesia y Geriatría que fue valorada positivamente por expertos que emitieron sugerencias que permiten una propuesta de algoritmo más completa. Palabras clave: anciano; valoración preoperatoria; algoritmo; consulta de anestesia

ABSTRACT Introduction: surgical procedures in elderly patients are increasingly frequent; they are characterized by a greater morbidity and mortality than in younger patients, so it is essential an appropriate preoperative assessment. Objective: to design an algorithm for the adequate elective preoperative treatment of the geriatric patient at the Arnaldo Milián Castro Hospital. Method: a descriptive and cross-sectional development study was conducted with a quantitative and qualitative approach. An intentional sample of 1346 patients, who met the inclusion criteria, was selected from a universe of 1351 patients. Results: older adults came with greater frequency in the months of February and August. Males predominated, and cases in consultations decreased as age increased. Ranchuelo was the municipality with greater inflow, and those patients who had surgical risk grade III predominated, and, in most cases, the cases of greater surgical risk were deferred. The Specialties of General Surgery and Orthopedics send most of the patients, although those who had orthopedic conditions were the most delayed in surgery, and the main causes were the decompensation of chronic diseases such as hypertension and the lack of complementary tests. Conclusions: with the participation of a focus group, an algorithm proposal was designed for the adequate management of older adults who need interconsultations of anesthesia and geriatrics. It was positively evaluated by experts who issued suggestions that allow a more complete algorithm proposal. Key words: aged; preoperative assessment; algorithm; anesthesia; consultation

INTRODUCCIÓN

Con aproximadamente 83 millones de personas que se agregan a la población mundial cada año se espera que la tendencia al alza en el tamaño de la población continúe, incluso si se supone que los niveles de fertilidad disminuyan. En comparación con 2017, se espera que el número de personas de 60 años o más aumente más del doble en 2050 y más del triple en 2100; pasará de 962 millones en todo el mundo en 2017 a 2 100 millones en 2050 y a 3 100 millones en 2100.¹
La población cubana se compone de 11 224 190 habitantes, el 19% tiene 60 años o más, cifra que aumentará a casi el 25% en 2025. El envejecimiento poblacional de la Provincia de Villa Clara asciende al 21,4%, lo que la sitúa en el primer lugar a nivel nacional, con una esperanza de vida al nacer de 79,2 años para ambos sexos: 81,4% para las mujeres y 77,6 para los hombres. Esto implica mayor número de pacientes con enfermedades crónicas no trasmisibles, además de que los trastornos psicogeriátricos constituyen también un problema de salud en la tercera edad.²
La edad es un predictor de aumento de la morbilidad y la mortalidad operatorias, se considera que por encima de los 70 años aumenta el riesgo quirúrgico, lo que constituye un factor importante como causa de complicaciones relacionadas con el acto quirúrgico; se ha reconocido la influencia de la anestesia y de la cirugía en las complicaciones de los pacientes ancianos.³
Debido a estas consideraciones, a que la Provincia de Villa Clara sea la más envejecida del país, a que el aumento de pacientes en edad geriátrica que requerirán de intervenciones quirúrgicas electivas alcance un ascenso importante y a que no exista un protocolo de acción adecuado para su tratamiento en la Consulta preoperatoria de Anestesia y Geriatría de manera que la mayor parte sean aprobados para intervenir quirúrgicamente en su primera consulta teniendo en cuenta lugar de residencia, enfermedades asociadas y factores de riesgo quirúrgicos se decidió realizar un estudio con el objetivo de diseñar un algoritmo para el adecuado tratamiento preoperatorio electivo del paciente geriátrico en el Hospital “Arnaldo Milián Castro”.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de desarrollo, descriptivo y transversal con enfoque cuantitativo y cualitativo en la Consulta preoperatoria de Anestesia y Geriatría del Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido entre el primero de septiembre de 2012 y el 30 de septiembre de 2015. El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes que acudieron a la Consulta preoperatoria de Anestesia y Geriatría en el período de enero a diciembre del año 2014 del Hospital “Arnaldo Milián Castro” (1 351 pacientes). La muestra se seleccionó de forma no probabilística por muestreo intencional y quedó conformada por 1 346 pacientes. Se tomaron como criterios de inclusión: brindar el consentimiento voluntario para su inclusión en la investigación (consentimiento informado, anexo 1).
Para efectuar la investigación se tuvieron en cuenta los parámetros éticos, con cada familiar del paciente se obtuvo previamente el consentimiento para trabajar con las fuentes de información y los autores preservaron aquellos datos que pudieran revelar la identidad del paciente. Para la recogida de la información se tomaron los formularios de evaluación geriátrica preoperatoria (anexo 2) y el aplicado a los expertos para la valoración de la propuesta de algoritmo de trabajo (anexo 3).
En la primera etapa se realizó el procesamiento de la información. Se empleó una PC Cores 13, con ambiente de Windows 7, y se resumieron las variables de estudios mediante un fichero de datos creado al efecto. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS. Los textos se procesaron en Microsoft Office. Se utilizaron herramientas estadísticas descriptivas y se calcularon las frecuencias absolutas y relativas (por cientos) de las variables.
En una segunda etapa se realizó un grupo focal integrado por Especialistas en Cirugía, Anestesia y Geriatría para obtener sus criterios sobre el tema a tratar.

Se consideraron como categorías evaluativas:
Aceptada: cuando el 100% de los especialistas consultados evaluaron al menos tres de los diferentes aspectos solicitados de cuatro o cinco
Aceptada con dificultades: cuando entre el 80% y el 99% de los especialistas consultados evaluaron al menos tres de los diferentes aspectos solicitados de cuatro o cinco
No aceptada: cuando los resultados no se ajustan a lo anteriormente definido.
Para realizar la valoración (anexo 4) los especialistas debieron llenar el siguiente cuadro a partir de las indicaciones ofrecidas y previa entrega del producto diseñado:

No.	Aspectos a evaluar	1	2	3	4	5
1	Estructura
2	Pertinencia
3	Utilidad
4	Factibilidad
5	Valor científico

Se les explicó que las categorías evaluativas se debían otorgar en orden ascendente y se especificó que si era menor que cinco debían expresar debajo de la tabla qué aspecto le condujo a tomar esa decisión.

Definiciones operacionales para otorgar la evaluación correspondiente a cada aspecto:
- Estructura: si se ajusta a los objetivos del estudio
- Pertinencia: si la forma en que está concebido el algoritmo da respuesta a las dificultades existentes
- Utilidad: si el producto diseñado responde a un problema identificado y pendiente de solución
- Factibilidad: si el algoritmo puede ser aplicado en la práctica
- Valor científico: si los resultados obtenidos obedecen a una búsqueda científica ejecutada mediante un riguroso proceso investigativo.

Se utilizaron las variables edad, sexo, municipio de procedencia, riesgo quirúrgico, diagnóstico preoperatorio, especialidad médica y diferido o aprobado. Se crearon tablas de distribución y frecuencia con valores absolutos (número de casos) y relativos (por cientos).
Las pruebas fueron realizadas fijando una confiabilidad del 95% y se tomó la decisión estadística de rechazar la hipótesis nula (H0) cuando el valor de la significación del estadígrafo calculado (p) fue menor que la significación fijada en la prueba (α=0,05):
- Si p>0,05 no evidencias estadísticas suficientes para rechazar H0. No existen diferencias significativas
- Si 0,01≤p≤0,05 se rechaza H0 y se acepta la hipótesis alternativa (H1). Diferencias significativas
- Si p<0,01 diferencias altamente significativas.

RESULTADOS

Del total de la muestra 801 pacientes (59,51%) fueron masculinos, cifra altamente significativa comparada con el por ciento femenino (40,49%), lo que se corrobora con la prueba de comparación de proporciones, p=0,0000. Los meses de mayor afluencia de pacientes fueron febrero (158, 11,74%) y agosto (148, 11%). La diferencia resultó altamente significativa con respecto al resto de los meses del año, p=0,0001 (tabla 1).

DISCUSIÓN

En el presente estudio la cantidad de pacientes que acudieron para valoración de Anestesia y Geriatría por la necesidad de intervención quirúrgica disminuyeron a medida que aumentó la edad, el mayor grupo estuvo entre 60 y 70 años pero, de forma acumulativa, por encima de los 71 años se encontró más de la mitad de los pacientes estudiados, lo que coincide con la literatura, que plantea el incremento cada vez más frecuente de las intervenciones quirúrgicas y de la necesidad de procedimientos anestésicos en los adultos mayores.
En la serie del presente estudio hubo predominio del sexo masculino, lo mismo que en estudio consultado.⁴
En la literatura se encuentra que la edad es un factor que, de manera aislada, incrementa de forma significativa la morbimortalidad de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas. Al estudiar la cirugía por enfermedades de la vesícula biliar en adultos mayores, plantea que estos enfermos, por tener una reserva funcional disminuida y comorbilidades existentes, son más vulnerables a desarrollar complicaciones postoperatorias.⁴
En el presente estudio se abordó la afluencia de pacientes en los meses del año y se observó un predominio en los meses de febrero y agosto, con un comportamiento significativamente diferente al resto de los meses del año. No existe una relación causal con la afluencia de pacientes, ha sido resultado del azar. Respecto a esta característica no se citan referentes en la literatura consultada.
En cuanto a la frecuencia de pacientes por municipios en ambos períodos del año predominan los que proceden del Municipio de Ranchuelo (pudiera relacionarse con que de esta localidad han acudido más los pacientes a las consultas del hospital y en otros municipios es posible que algunos pacientes reciban las consultas anestésicas por especialistas del territorio). Esto indica que el algoritmo propuesto para el seguimiento de estos pacientes debe generalizarse para su aplicación, no solo en el Hospital “Arnaldo Milián Castro”, sino en las unidades municipales.
En el presente estudio los pacientes fueron clasificados, en su mayoría, como riesgo quirúrgico grado III. Makary MA y colaboradores determinaron la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) III en el 48,2% de los adultos mayores con tratamiento quirúrgico.⁵
En muchas ocasiones no se cuenta con una definición estandarizada o una clasificación del riesgo, es por esto que toman importancia las clasificaciones y las escalas de fragilidad para predecir los resultados postoperatorios en la población mayor; la estratificación preoperatoria del riesgo en estos pacientes es especialmente importante para la toma de decisiones quirúrgicas y con el fin de minimizar la morbimortalidad.^6,7
Arriola Cano J. y colaboradores, al estudiar el manejo anestésico en adultos mayores de 90 años, concluyeron que las especialidades quirúrgicas más frecuentemente atendidas en la muestra de individuos fueron Ortopedia (43,5%), Cirugía General (32,5%), Cardiovascular (9,6%), Urología (4,6%) y otros (9,8%), resultados a los que se aproximan los del presente estudio.⁸
Este trabajo coincide con la literatura consultada en que fueron diferidos los pacientes de la intervención quirúrgica por la presencia de enfermedades crónicas descompensadas: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, EPOC, diabetes mellitus y enfermedad renal, que en la literatura se citan como frecuentes causas de morbimortalidad quirúrgica y de complicaciones postquirúrgicas. Este hecho indica que se debe realizar mejor trabajo preoperatorio en el control de estas enfermedades crónicas en el adulto mayor pendiente a tratamiento quirúrgico. Lograr unificación de criterios en este aspecto es lo que generó la propuesta de algoritmo que muestra la presente investigación.^3,9
Los adultos mayores atendidos en las Consultas de Anestesia y Geriatría acudieron con mayor frecuencia en los meses de febrero y agosto. En ellos predominó el sexo masculino y disminuyeron los casos en consultas a medida que aumentó la edad de los pacientes, fue Ranchuelo el municipio de mayor afluencia de pacientes, prevalecieron los que tenían riesgo quirúrgico grado III y fueron diferidos, en su mayoría, los casos de mayor riesgo quirúrgico. Las especialidades de Cirugía General y Ortopedia aportaron la mayor parte de los pacientes en las consultas, aunque los que presentaron enfermedades ortopédicas fueron los más diferidos de la operación; las principales causas fueron la descompensación de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la falta de complementarios.

CONCLUSIONES

Con la participación de un grupo focal se elaboró una propuesta de algoritmo para el adecuado manejo de los adultos mayores que requieren interconsultas de Anestesia y Geriatría que fue valorada positivamente por expertos que emitieron sugerencias que permiten una propuesta de algoritmo más completa.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Perspectivas de la población mundial: la revisión de 2017 [Internet]. 2017 Jun [citado 24 May 2018]. Disponible en: https://www.un.org/development/desa/publications/world-population-prospects-the-2017-revision.html
2. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud. Anuario Estadístico de salud 2014 [Internet]. La Habana: Minsap; 2015 [citado 24 May 2018]. Disponible en: http://files.sld.cu/bvscuba/files/2015/04/anuario-estadistico-de-salud-2014.pdf
3. Yora Orta R, Seguras LLanes O, Rivas Pardo LA, Pompa Rodríguez DY. Morbilidad y mortalidad del paciente geriátrico intervenido de urgencia. Rev Cubana Anestesiol Reanim [Internet]. 2012 Dic [citado 20 Abr 2018];11(3):192-201. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-67182012000300006&lng=es
4. Altamirano C, Catán F, Toledo G, Ormazábal J, Lagos C, Bonacic M, et al. Cirugía abdominal de urgencia en el adulto mayor. Rev Chil Cir [Internet]. 2002 Dic [citado 20 Abr 2018];54(6):654-657. Disponible en: http://www.cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF%20Cirujanos%202002_06/Rev.Cir.6.02.(15).pdf
5. Makary MA, Segev DL, Pronovost PJ, Syin D, Bandeen-Roche K, Patel P, et al. Frailty as a predictor of surgical outcomes in older patients. J Am Coll Surg [Internet]. 2010 Jun [citado 20 Abr 2018];210(6):901-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20510798
6. Castellanos González JA, Mederos Curbelo ON, Barrera Ortega JC, Silva Carvalho A, Romero Díaz CA. Uso de la anestesia local en la cirugía mayor de urgencia. Rev Cubana Cir [Internet]. 2017 Abr-Jun [citado 20 Abr 2018];56(2):22-32. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932017000200003&lng=es
7. Obeid NM, Azuh O, Reddy S, Webb S, Reickert C, Velanovich V, et al. Predictors of critical care-related complications in colectomy patients using the National Surgical Quality Improvement Program: Exploring frailty and aggressive laparoscopic approaches. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2012 Apr [citado 24 May 2018];72(4):878-83. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22491599
8. Arriola Cano J, Bernal Barroeta BC, Galaviz Oñate DA, et al. Manejo anestésico en pacientes ancianos mayores de 95 años de 2005 a 2010: estudio retrospectivo. An Med (Mex) [Internet]. 2015 [citado 24 May 2018];60(1):31-36. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2015/bc151f.pdf
9. Villa Valdés M, García Vega ME, Sáez Zúñiga G. Comportamiento de la reintervención abdominal en una unidad de cuidados intermedios quirúrgicos. Rev Cubana Med Int Emerg [Internet]. 2010 [citado 24 May 2018];9(4):[aprox. 12 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol9_4_10/mie08410.htm

 

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

GYDP. Participó en la concepción y diseño de la investigación, la aplicación de los instrumentos, el análisis y procesamiento de la información y la elaboración del artículo.
El resto de los autores contribuyeron en la recogida, análisis y procesamiento de la información y la redacción del artículo.
Todos realizaron una revisión crítica del artículo y aprobaron la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

 

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