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3 de octubre 2024CLÍNICO PATOLÓGICA
Aspergilosis invasiva neuropulmonar
Invasive aspergillosis neuropulmonar
RESUMEN
Se trata de un paciente de 68 años, masculino, blanco, con antecedentes de asma bronquial, hipotiroidismo, hiperplasia benigna de próstata, hepatopatía crónica y enfermedad renal crónica con seguimiento por el Especialista en Nefrología. Presentó varios ingresos por cuadro respiratorio con diagnóstico de bronconeumonía además de cifras bajas de hemoglobina, se constató proteinuria en rango nefrótico y se valoró la posibilidad de realizar biopsia renal. Se incluyen en los exámenes estudios inmunológicos y hemoquímicos así como microbiológicos, con hemocultivos positivos para estafilococo aureus. Evolucionó desfavorablemente con desequilibrio ácido básico y marcada toma del estado general hasta la bradicardia extrema y la muerte. En la autopsia se encontró la presencia de una glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a virus hepatotropos con daño hepático crónico que llevó a la consiguiente inmunosupresión y a la infestación por aspergilus, con invasión meningoencefálica y pulmonar. La aspergilosis invasora es una causa importante de morbilidad y mortalidad en enfermos inmunosuprimidos.
Palabras clave: aspergilosis pulmonar invasiva/mortalidad
ABSTRACT
This is a 68 year old male patient, white, with a history of bronchial asthma, hypothyroidism, benign prostatic hyperplasia, chronic liver and chronic renal disease monitoring by Nephrology Specialist. Presented various income for respiratory diagnosed with bronchopneumonia plus low hemoglobin, the proteinuria was found in nephrotic range and the possibility of renal biopsy was assessed. Immunological studies and microbiological hemochemical and included tests, with blood cultures positive for Staphylococcus aureus. It evolved unfavorably with acid-base imbalance and marked general malaise to extreme bradycardia and death. At autopsy the presence of membranoproliferative glomerulonephritis secondary to hepatotropic viruses with chronic liver damage leading to immunosuppression and the resulting Aspergillus infestation with meningoencephalic invasion and lung was found . Invasive aspergillosis is a major cause of morbidity and mortality in immunocompromised patients.
Key words: invasive pulmonary aspergillosis/mortality
PRESENTACIÓN DEL CASO
Datos generales: Primer ingreso: 13-11-2012 Estadía: 44 días
Segundo ingreso: 9-1-2013 Estadía: nueve días
Tercer ingreso: 29-1-2013 Estadía: 82 días Falleció: 21-4-2013
Servicios implicados: Servicios Clínicos, Laboratorio Clínico y Microbiología.
Se trata de un paciente de 68 años, piel blanca, jubilado.
Antecedentes patológicos familiares: madre, cardiopatía isquémica.
Antecedentes patológicos personales: fumador inveterado, hiperplasia prostática
benigna desde hacía seis años con tratamiento (proscard -1½ tabletas diarias-), enfermedad
renal crónica de dos años de evolución, con seguimiento por el Especialista en
Nefrología, hipertensión arterial con tratamiento -furosemida (40mg) una tableta cada ocho
horas, verapamilo (80mg) una tableta cada ocho horas, captopril (25 mg) una tableta cada 12
horas y acetazolamida (250mg) una tableta cada ocho horas-, hipotiroidismo con bocio con
cambios degenerativos quísticos tratado con levotiroxina (1mg) una tableta diaria desde hacía
seis meses; además antecedentes de asma bronquial y hepatitis viral sin precisar.
Acudió al Cuerpo de Guardia porque presentaba astenia y disnea a los esfuerzos, que
se incrementaban progresivamente; se constataron, al examen físico, mucosas
hipocoloreadas, tejido celular subcutáneo (TCS) infiltrado en ambos miembros inferiores, murmullo
vesicular conservado en ambos campos pulmonares, frecuencia respiratoria (FR): 20xmin,
frecuencia cardíaca (FC): 92xmin y tensión arterial (TA): 150/90mmHg.
Se le realizaron complementarios:
Hematocrito (Hto): 0.30vol%
Leucograma: 7.5x109/l
Rayos X (Rx) de torax: ensanchamiento de mediastino medio con origen
presumiblemente vascular.
Fue ingresado en una Sala de Medicina con la impresión diagnóstica de síndrome
anémico para estudio.
En su estadía en sala se le realizaron nuevos complementarios:
Hemoglobina (Hb): 76g/l
Velocidad de sedimentación globular (VSG): 60mm/h
Tiempo de sangramiento y coagulación: valores normales
Conteo de plaquetas: 180x109/l
Creatinina, ácido úrico, colesterol y triglicéridos: valores normales.
Se realizaron, además, la prueba de Coombs, una biopsia de grasa periumbilical para
amiloidosis, una rectosigmoidoscopia y un Rx de cráneo y columna lumbosacra, todos sin
alteraciones relevantes.
Hubo necesidad de transfundirlo con dos unidades de glóbulos rojos, permaneció con
tinte ictérico y anoréxico. Se realizaron, también:
Complemento C4: 0.23mg/dl
Completo C3:1.343mg/dl
Inmunoglobulina (Ig) A: 1.12mg/dl
IgG: 5.16mg/dl
IgM: 1.02mg/dl
Lactato deshidrogenada (LDH): 280UI/l
Se constató proteinuria en rango nefrótico y, tras la valoración por el Especialista en
Nefrología, se diagnosticó enfermedad renal crónica (ERC) estadio II y síndrome nefrótico. Continuó
con anorexia y aparecieron náuseas y vómitos con restos alimentarios; se
realizó gastroduodenoscopia que solo informó signos de gastritis. Durante el ingreso presentó,
además, disnea intensa que acompañó un cuadro respiratorio sutil -se indicaron salbutamol y
becloasma- con tos productiva que llevó tratamiento con ceftriaxona -1gxdía-, aminofilina y areosolterapia.
Se realizaron nuevos exámenes complementarios:
Proteinuria en 24h: 3.64g
Proteínas totales: 49.3, albúmina: 34.3, globulina: 15
Transaminasa glutámico oxalacética (TGO): 55u/l
LDH: 403UI/l
Hto: 0.38vol%
VSG: 60mm/h
Presentó, posteriormente, un episodio de hipertensión arterial (HTA) que requirió de
la administración de captopril y furosemida. Evolucionó favorablemente, se trasladó a la
Sala de Nefrología y fue egresado con tratamiento con antiagregantes plaquetarios con la
posibilidad de posterior biopsia renal.
Ante un cuadro respiratorio de cinco días de evolución, con fiebre refractaria a
tratamiento habitual, tos productiva, intolerancia al decúbito y disnea, fue reingresado en una Sala
de Medicina; en esta ocasión la estadía hospitalaria fue corta. Se le realizaron complementarios:
Hb: 11g/l
Leucocitos: 4.0x109/l
Rx de tórax: informó ensanchamiento mediastinal, cardiomegalia, lesiones
pulmonares inflamatorias.
Se admitió con diagnóstico de bronconeumonía bacteriana extrahospitalaria y se le
puso tratamiento con rocephim. Se mantuvo los tres primeros días con fiebre y
hemodinámicamente estable. Lo valoró el Especialista en Nefrología y, dada la evolución favorable y la
negativa para la realización de la biopsia renal, fue egresado.
Reingresó por tercera ocasión para la realización de la biopsia renal con cifras de
creatinina de valores normales y diuresis adecuada. Presentó fiebre elevada en varias ocasiones
durante su estadía en la Sala de Nefrología. Los nuevos complementarios mostraron
nuevamente anemia (Hb: 8.25g/l); el resto de los complementarios estuvo dentro de los valores
normales. Presentó de nuevo un cuadro respiratorio con disnea, sibilancia y crepitantes bibasales;
se realizaron hemocultivos y, en uno de ellos, apareció un estafilococo aureus. Se
incrementaron los edemas y la toma del estado general. Se puso tratamiento con vancomicina -1g cada
12h- y meropenen -1g cada 12h- y se valoró un posible estado de inmunosupresión. Se
decidió posteriormente realizar hemodiálisis producto a la retención de líquidos, a la pobre
respuesta a los diuréticos y a la albúmina. Se le practicó un medulograma: normocelular,
serie megacariopoyética íntegra. Mantenía la astenia, la anorexia y el insomnio, aparecieron
vómitos biliosos y deposiciones diarreicas; se decidió en discusión conjunta realizar colon por
enema, antígeno para citomegalovirus y virus de Epstein Bar, anticuerpos anti-citoplasma de
neutrófilos (ANCA) y anticuerpos antinucleares (ANA). Continuaron las diarreas profusas, estaba
adinámico y anoréxico, con diuresis muy escasa y en anasarca; una hemogasometría fue
interpretada como acidosis metabólica ligera sin criterio de corrección.
Se le transfundieron glóbulos y se concluyó una serie de intacglobin.
Hepatograma:
Transaminasa glutámico-pirúvica (TGP): 92.5u/l
Transaminasa glutámico-oxaloacética (TGO): 131.5u/l
Fosfatasa alcalina (FAL): 480UI/l
Gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP): 244u/l
Bilirrubina total: 108.9mmol/l
Creatinina: 345micromol/l
Fue valorado por el Especialista en Gastroenterología que diagnosticó una hepatopatía
crónica agravada por cuadro séptico. Se mantuvo con marcada toma del estado general,
con desorientación transitoria y con agresividad. Se instaló disnea con hipotensión arterial,
deterioro físico y mental franco e irreversible, apareció asterixis y tendencia al sueño que evolucionó
al estado de estupor, la bradicardia y paro cardiorrespiratorio; a pesar de las medidas no
se recuperó.
DISCUSIÓN CLÍNICA
Dr. Yuniel González Cárdenas
Residente de Nefrología. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara,
Villa Clara, Cuba
Planteó que se mantuvo el manejo desde un inicio con el diagnóstico del síndrome nefrótico secundario a proceso oncológico, fundamentalmente a proceso linfoproliferativo o a neoplasia de colon.
Dr. Lisandra Vázquez la Rosa
Residente de Hematología. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa
Clara, Villa Clara, Cuba
Ante el diagnóstico de síndrome nefrótico secundario se plantea la posibilidad de enfermedades como el lupus eritematoso sistémico, que aparece con mayor frecuencia en mujeres y que debe reunir una serie de criterios que no están presentes en este caso; la enfermedad mixta del tejido conectivo y la poliarteritis nudosa se descartan. Se descarta la posibilidad de una enfermedad de Von Wegener porque no existe, en este caso, la hematuria o la afectación hemorrágica pulmonar. Los virus de la hepatitis B y C, así como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), también son causas de glomerulonefritis membranoproliferativas secundarias que no se descartan del todo y, finalmente, plantea el diagnóstico de una amiloidosis.
MSc. Dra. Marta María Pérez de Alejo
Máster en Educación Médica Superior. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz",
Santa Clara. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba
Plantea la posibilidad de cuatro enfermedades fundamentales: amiloidosis, mieloma múltiple, linfomas y vasculitis sistémica. Se registran casos con grasa periumbilical para amiloide negativa que finalmente han resultado amiloidosis; no obstante, considera la posibilidad del linfoma como enfermedad más probable.
Dr. Wilfredo Domínguez Antunez
Especialista de I Grado en Medina Interna. Profesor Instructor de la Universidad
de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico
Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba
Ante un paciente de 68 años plantea que debe evaluarse la posibilidad de un tumor gástrico, secundario a mieloma. Se realizó survey óseo que no aportó datos que hablaran a favor de un mieloma. Aunque el cáncer de mama es más frecuente en la mujer, debe buscarse también en hombres como causa de glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria.
Dr. Sergio Camacho Romero
Especialista de I Grado en Nefrología. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián
Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba
Ante un paciente con proteinuria en rango nefrótico, con riñones ultrasonográficamente normales y ensanchamiento mediastínico, se plantea el diagnóstico de linfoma como primera enfermedad.
Dr. Eduardo Fernández Ruiz
Especialista de II Grado en Nefrología. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián
Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba
Cuando existió la posibilidad de un diagnóstico por biopsia renal y el paciente tenía buen estado general hubo negativa familiar. Ya ante la marcada toma del estado general y una estafilococcemia fue imposible realizar el procedimiento. Inició con una glomerulonefritis membranoproliferativa, en la mayoría de los casos secundaria, no solo a procesos oncoproliferativos, sino también a infecciones, fundamentalmente virus de la hepatitis así como vasculitis y otras enfermedades sistémicas que pueden debutar con esta manifestación clínica.
INFORME FINAL. DEPARTAMENTO ANATOMÍA PATOLÓGICA
MSc. Dra. Arletis Ferrer Pérez1, Dra. Claudia Roche Albernas2, Dr. Johamel Ramos Valdés3, Dra. Carmen Patricia Alfonso González4
1 Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de I Grado en Medicina General Integral
y en Anatomía Patológica. Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr.
Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro",
Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
2 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Asistente de la Universidad
de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico
Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en Anatomía
Patológica. Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate
Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa
Clara, Cuba.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Anatomía Patológica.
Profesora Instructora de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz",
Santa Clara. Hospital Asistencial "Celestino Hernández Robau", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
En la autopsia de este paciente se encontró la presencia de una glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a virus hepatotropos que llevó a la consiguiente inmunosupresión y a la infestación por aspergilus, con invasión -por este último- meningoencefálica y pulmonar (figuras 1-4).
Discusión Anatomopatológica:
La aspergilosis invasora es una causa importante de morbilidad y mortalidad en
enfermos inmunosuprimidos. Entre las causas de inmunosupresión la enfermedad renal crónica
juega un importante papel. El diagnóstico de la aspergilosis se hace frecuentemente de
forma tardía e incluso post-mortem, actualmente se estima que hasta un 30% de casos de
aspergilosis invasora no se diagnostica ni trata y que es un hallazgo
necrópsico.1,2
La diversidad de cuadros clínicos a que da lugar la aspergilosis pulmonar se puede
agrupar en: procesos inmunoalérgicos, saprofitismo y formas invasivas (broncopulmonar
alérgica, aspergiloma, no invasiva o
invasiva).3
En el 10% de los casos las radiografías de tórax son normales una semana antes
del fallecimiento, no hay lesiones específicas, se producen lesiones nodulares
tempranas, periféricas, únicas o múltiples que progresan hacia la consolidación difusa bilateral y
pueden cavitarse. Con ayuda de la tomografía axial computadorizada se detectan precozmente
la formación de nódulos centrolobulares y la consolidación
peribronquial.4
Se produce fungemia y diseminación a otros órganos en el 30% de los casos, lo que
constituye la aspergilosis diseminada. Los órganos extrapulmonares más afectados son el cerebro,
el corazón y el tracto gastrointestinal. El diagnóstico se realiza a través del esputo, el
lavado bronquioalveolar, la biopsia transbronquial o transtorácica (percutánea) y los
hemocultivos. Las pruebas serológicas son de poco valor dada la escasa positividad si se tienen en
cuenta las condiciones inmunológicas de estos enfermos y la rapidez de desarrollo de la
enfermedad. La diseminación del hongo por todo el parénquima pulmonar produce una
insuficiencia respiratoria severa que causa la
muerte.4,5
Conclusión Anatomopatológica:
Causa directa de muerte: sepsis grave.
Causa intermedia de muerte: aspergilosis invasiva meningoencefalica y pulmonar.
Causa básica de muerte: glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a
virus hepatotropos con inmunodeficiencia secundaria.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Jarque I, Andreu R, Salavert M, Gómez D, Pemán J, Gobernado M, et al. Valor de la detección del antígeno galactomanano de Aspergillus en el diagnóstico y seguimiento de la aspergilosis invasora en pacientes hematológicos. Rev Iberoam Micol. 2003;20:116-18.
2. Pemán J. Diagnóstico de la aspergilosis invasiva. Rev Iberoam Micol. 2000;17:90-2.
3. Palacio A, Cuétara MS, Pontón J. La aspergilosis invasora. Rev Iberoam Micol. 2003;20:77-8.
4. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Environmental and Nutritional Diseases. En: Robbins Basic Pathology. 8va ed. Philadelphia: Elsevier; 2013. p. 269-307.
5. Rosai J. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. 10th ed. New York: Elsevier; 2011.
Recibido: 26-5-14
Aprobado:29-5-14
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