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22 de abril de 2024
CARTA AL DIRECTOR
Enfermedad de Quincke, desafío del Especialista en Otorrinolaringología
Quincke's disease, challenge of the Specialist in Otorhinolaryngology
MSc. Dr. Magdiel Rodríguez Labrada1, MSc. Dr. Lázaro Sarduy Bermúdez2, Dra Mitdrey Corrales Álvarez3
1 Máster en Longevidad satisfactoria. Especialista de I Grado en Medicina
General Integral y en Otorinolaringología. Profesor Asistente de la Universidad de
Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico
Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo
electrónico: magdielrl@hamc.vcl.sld.cu
2 Máster en Urgencias Estomatológicas. Especialista de I Grado en Estomatología
General Integral y en Periodontología. Profesor Asistente de la Facultad de Estomatología,
Santa Clara. Facultad de Estomatología, Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo
electrónico: magdielrl@hamc.vcl.sld.cu
3 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral y Periodontología.
Profesor Asistente de la Facultad de Estomatología, Santa Clara. Facultad de Estomatología, Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: magdielrl@hamc.vcl.sld.cu
RESUMEN
La enfermedad de Quincke o angioedema hereditario es una enfermedad genética causada por la deficiencia funcional de la enzima C1 inhibidor. Es una enfermedad rara, de transmisión autosómica dominante, caracterizada por episodios recurrentes y autolimitados de angioedema. Su incidencia se estima de 1:10 000 a 1:50 000 habitantes, ha sido descrita en todas las etnias y afecta a ambos sexos por igual y los ataques afectan la piel, el abdomen y la faringe o la laringe. Cuba, y en especial la Provincia de Villa Clara, se han visto afectadas en los últimos años por la presencia de pacientes que sufren esta enfermedad. El rápido diagnóstico, basado en un correcto examen físico, y el tratamiento adecuado son las herramientas esenciales para evitar las complicaciones. Se hace un llamado sobre el actuar médico ante esta situación de salud a fin de preservar el más preciado tesoro, la vida.
Palabras clave: angioedema
ABSTRACT
Quincke's disease or hereditary angioedema is a genetic disease caused by the functional deficiency of the enzyme C1 inhibitor. It is a rare desease of autosomal dominant transmission , characterized by recurrent self-limiting episodes of angioedema. Its incidence is estimated from 1:10 000 to 1:50 000 habitants, it has been described in all races and affects both sexes equally and attacks affect the skin, abdomen and pharynx or larynx. Cuba, especially the province of Villa Clara, have been affected in recent years by the presence of patients suffering this disease. The rapid diagnosis, based on a proper physical examination, and appropriate treatment are essential tools to avoid complications. A call is made on the medical act in this health situation in order to preserve the most precious treasure, life.
Key words: angioedema
En los últimos años varias son las enfermedades en la esfera de la Especialidad
de Otorrinolaringología que, en su evolución, desarrollan emergencias relacionadas con
el compromiso del tracto respiratorio superior y que desencadenan eventos de emergencia
médica que ponen en riesgo la vida de las personas. El Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo
Milián Castro", de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, por su ubicación y por
carácter provincial, recibe los pacientes remitidos de las diferentes áreas de salud de la provincia y
de las demás provincias de la región central del país. En este centro los Especialistas,
los Residentes y los estudiantes en formación son protagonistas en el diagnóstico y el
tratamiento de una enfermedad en la que pocas veces se piensa y que es más común mientras menos
se plantea: el angioedema hereditario o enfermedad de Quincke -nombre debido a su
descubridor, Heinrich I. Quincke, que publicó la primera descripción detallada en 1882 al objetivar
el cuadro en dos generaciones de la misma
familia-.1
El angioedema hereditario es una enfermedad genética causada por la deficiencia
funcional del C1 inhibidor (INH).1 Es una enfermedad rara, de transmisión autosómica
dominante, caracterizada por episodios recurrentes y autolimitados de angioedema. Se estima
una incidencia de 1:10 000 a 1:50 000 habitantes, ha sido descrito en todas las etnias, afecta
a ambos sexos por igual2 y los ataques afectan la piel, el abdomen y la faringe o la laringe.
El ataque cutáneo produce un edema circunscrito y deformante, doloroso, tenso y no
pruriginoso, que compromete, con mayor frecuencia, a las extremidades; el compromiso de la
mucosa gastrointestinal produce un abdomen agudo médico con dolor intenso, náuseas,
vómitos, diarrea, peritonismo y síntomas de hipovolemia y, finalmente, el compromiso faríngeo y
laríngeo (o ambos) causa disfonía, alteraciones en la deglución y obstrucción de la vía aérea
superior, lo que causa la muerte por asfixia en el 15% a 50% de los
pacientes.1-3 Los ataques inesperados, en cualquier circunstancia y frecuentemente graves y la habitual historia familiar de
mortalidad por la enfermedad, generan una percepción de riesgo permanente en los pacientes que
afecta gravemente su calidad de vida.
Dado el fuerte compromiso hereditario la reproducción, en este grupo de personas,
requiere de una adecuada planificación familiar y de asesoramiento genético, pero es muchas
veces un acto de valentía y convencimiento.
Se han descrito dos variantes de este padecimiento con manifestaciones clínicas
idénticas:4 la variante tipo I afecta al 85% de los casos con niveles antigénicos y funcionales bajos
de C1 INH plasmático y, en el 15% restante, la tipo II, con nivel antigénico normal o alto de
C1 INH pero funcionalmente deficiente.5 Se han notificado más de 150 mutaciones en el gen
del C1 INH responsables de estas
alteraciones.6
El C1 INH es un inhibidor de esterasas serínicas que inactiva a diferentes proteasas
del sistema complemento, a la kalicreína del sistema de contacto, a la plasmina del
sistema fibrinolítico, al factor Hageman y sus fragmentos y al factor XI de la
coagulación.7
El polimorfismo clínico de esta enfermedad hace que sea difícil de reconocer y, muchas
veces, mal diagnosticada. Los síntomas suelen confundirse con otras formas de angioedema,
sobre todo de origen alérgico, lo que puede traer consecuencias catastróficas para los
pacientes, pues su origen y su tratamiento son absolutamente diferentes.
En la actualidad, y a pesar del mayor conocimiento existente sobre esta enfermedad,
el sistema de salud aún carece de la preparación necesaria para su tratamiento. Los
tratamientos ideales no se encuentran disponibles en los hospitales o centros asistenciales y el
conocimiento de los profesionales suele ser escaso. Por lo tanto, resulta imprescindible que el
mismo paciente, junto con el profesional tratante, elabore un plan de emergencia con
anticipación pues cualquier demora en la emergencia puede ser fatal. Dar a conocer esta enfermedad
a amigos y familiares o portar, junto a los documentos legales, alguna tarjeta que informe
que la padece, puede facilitar un diagnóstico rápido y más certero.
Conducta a seguir ante un paciente que acuda a un centro de atención médica con
esta enfermedad -aprobada en el manuscrito final del consenso de la Asociación argentina
de angioedema hereditario y la industria farmacéutica en el año
2010-:8
Tratamiento del ataque agudo:
El objetivo del tratamiento del ataque agudo es evitar la mortalidad, disminuir la
gravedad y la duración de los síntomas y evitar su impacto emocional negativo.
Existen cuatro tipos de drogas para este tratamiento:
1) Concentrados de C1 inhibidor
a) derivado del plasma humano9
b) recombinante
(RHUCIN®/Ruconest®)9
2) Antagonista del sistema de las quininas, el agente anti kalicreína
ecallantide8,9 (Kalbitor)
3) Antagonista del receptor B2 de la bradiquinina, el icatibant10 (Firazyr)
4) Plasma fresco concentrado o plasma tratado con
detergente.10 Se plantea que el plasma está asociado a un gran riesgo de trasmisión de infecciones al paciente, por lo que
en muchos países se retiró esta terapéutica del tratamiento pero en Cuba, derivado de
la adquisición de este fármaco por terceros países como consecuencia del bloqueo
económico, todavía se usa, pero se evalúa, en cada caso, la relación riesgo-beneficio en
el tratamiento. La dosis recomendada era de dos unidades, aunque existe un riesgo
potencial de agravamiento del ataque. El plasma fresco solo debería utilizarse en emergencias y
en la ausencia de otras drogas; no se considera un sustituto terapéutico del C1 INH, no
hay estudios comparativos entre ellos.
Todas estas drogas han sido utilizadas tempranamente durante el ataque agudo, en
una estrecha ventana de tiempo, bajo la suposición de que el tratamiento, luego de cinco o
seis horas de que el ataque adquiera intensidad moderada, no mejorará el resultado final.
Existen en el mercado mundial medicamentos comercializables disponibles para el
tratamiento de esta enfermedad:
-Berinert P
El Berinert P es un concentrado de C1 inhibidor derivado del plasma humano de
dadores seleccionados. Los estudios de observación de tratamientos abiertos han confirmado la
eficacia del producto y sugieren que la administración muy temprana, aún durante el pródromo
del ataque y en dosis bajas, es eficaz.9 El medicamento es útil en cualquier tipo de
ataque, incluidos los laríngeos.10 No ha habido problemas con la seguridad de la droga y el
único evento adverso recurrente registrado ha sido la presencia de una reacción local de
dolor, edema y eritema en el lugar de la inyección, en el 90% de los pacientes. De acuerdo
a observaciones en estudios en fase abierta la droga es útil también en los ataques
laríngeos.10
-Firazyr®
El icatibant (Firazyr®) es un decapéptido sintético, análogo de la bradiquinina, que
contiene cinco aminoácidos no proteinogénicos. Es un antagonista selectivo y estable del receptor
B2 de la bradiquinina, de elección también para el ataque agudo.
Si los medicamentos no son efectivos, se aplican diferentes procedimientos:
-Traqueostomía
Es de elección en pacientes cuyo compromiso de la vía respiratoria sea inminente y puede
ser desarrollado en estadios iniciales de la afección, sobre todo cuando las drogas aplicadas
no resuelven el cuadro clínico del paciente.
-Prevención del ataque
El objetivo de este tratamiento es disminuir la cantidad de episodios por período de
tiempo. Se administra el medicamento cuando los pacientes están libres de síntomas y en
forma continua. Se han estudiado tres clases de drogas para el tratamiento preventivo del
ataque agudo: andrógenos atenuados, agentes fibrinolíticos y C1
INH.10
Andrógenos atenuados
El andr ógeno atenuado de uso es el danazol. Ha demostrado eficacia en dosis de
hasta 600mg/día para la disminución de la frecuencia, la duración y la gravedad de los
ataques.10
Antifibrinolíticos
Dos agentes antifibrinolíticos, el ácido epsilonamino caproico -EACA
(Ipsilon®)- en dosis de hasta 16g/día y el ácido tranexámico
-Actrapid®,
Transamin®- en dosis de 20 a
50mg/kg/día divididos en dos o tres tomas, con una dosis máxima de cuatro a 6g diarios, son eficaces.
Las dosis pueden ser disminuidas progresivamente a 500mg una o dos veces por día o, incluso,
a regímenes de dos días por
semana.10
El reconocimiento temprano de los síntomas y el tratamiento oportuno de esta
emergencia médica son las principales herramientas del médico de urgencias, es por ello que con
la presente información se realiza un llamado para el estudio y la atención de las pautas de tratamiento del angioedema hereditario, pues una vida salvada bien vale la pena.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Frank MM, Gelfand JA, Atkinson JP. Hereditary angioedema: the clinical syndrome and its management. Ann Intern Med. 1976;84:589-93.
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7. Cicardi M, Bork K, Caballero T. On behalf of HAWK (Hereditary Angioedema International Working Group). Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema due to hereditary C1- inhibitor deficiency. Consensus report of an International Working Group. Allergy. 2012;67:147-57.
8. Fernández Romero DS, Di Marco P, Malbrán A. Angioedema Hereditario. Historia familiar y manifestaciones clínicas en 58 pacientes. Medicina (B Aires). 2009;69:601-6.
9. Craig TJ, Levy RJ, Wasserman RL. Efficacy of human C1 esterase inhibitor concentrate compared with placebo in acute hereditary angioedema attacks. J Allergy Clin Immunol. 2009 Oct;124(4):801-8. doi:10.1016/j.jaci.2009.07.017.
10. Zuraw BL, Busse PJ, White M. Nanofiltered C1 inhibitor concentrate for treatment of hereditary angioedema. N Engl J Med. 2010 Aug 5;363:513-22 doi: 10.1056/NEJMoa0805538
Recibido: 26-5-14
Aprobado: 28-7-14
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