INFORME DE CASO
Tratamiento multidisciplinario en paciente con transposición dentaria. Presentación de una paciente
Multidisciplinary treatment in a patient with tooth transposition. Presentation of a patient
MSc. Dr. Diosly Iglesias León1, MSc. Dra. Damara San Román Santana2, Dr. Reinaldo Delis Fernández3
1 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Profesor Instructor de
la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara.
Clínica Estomatológica "Celia Sánchez Manduley", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
Correo electrónico: dioslyil@capiro.vcl.sld.cu
2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor de la Universidad de
Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Clínica Estomatológica
de Especialidades "Batalla de Santa Clara", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo
electrónico: dioslyil@capiro.vcl.sld.cu
3 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar de la Universidad
de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico
Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: reinaldodf@hamc.vcl.sld.cu
RESUMEN
La transposición dentaria es una anomalía caracterizada por el cambio de posición entre dos dientes o más en el arco dentario. Esta anomalía puede provocar diversos problemas funcionales y estéticos y, por estas razones, necesita de un correcto diagnóstico para un tratamiento precoz que involucra, generalmente, un abordaje multidisciplinario, razón por la que constituye un desafío para los Especialistas en Estomatología que deciden tratarla debido a su etiología indefinida y por las dificultades en decidir cuál es el tratamiento más indicado.
Palabras clave: anomalías dentarias, retención de dentadura
ABSTRACT
The dental transposition is an anomaly characterized by the change in position between two or more teeth in the dental arch. This anomaly can cause various functional and aesthetic problems and for these reasons, it needs a correct diagnosis for early treatment that involves usually a multidisciplinary approach, and therefore constitutes a challenge for Specialists in Stomatology who decide to treat because of the indefinite etiology and the difficulties in deciding what is the best treatment.
Key words: tooth abnormalities, denture retention
La transposición dentaria es una anomalía caracterizada por el cambio de posición entre
dos dientes o más en el arco dentario,1-3
se muestra con una prevalencia relativamente baja en
la población -aproximadamente de 0.1 a 0.4% en ambos maxilares-, generalmente es
unilateral y más frecuente en el arco superior. Las transposiciones dentarias son más frecuentes en
el sexo femenino y el lado izquierdo, generalmente, es el más afectado. Esta anomalía
puede provocar diversos problemas funcionales y estéticos y por estas razones necesita de
un correcto diagnóstico para un tratamiento precoz que involucra, generalmente, un
abordaje multidisciplinario.3-5 Constituye una anomalía dentaria poco documentada en la literatura
a pesar de ser conocida hace bastante tiempo, probablemente desde inicios del siglo
XIX.3
El grado de dificultad del tratamiento de las transposiciones dentarias es considerado alto,
se deben tomar en cuenta factores como el patrón facial, la edad, el estadio de erupción y
la magnitud de la transposición; por estas razones se vuelve un gran desafío para
Especialistas en Estomatología. La mecánica para la corrección debe ser individualizada y minimizar
los riesgos y los efectos colaterales.6,7
Cuando esta enfermedad se asocia a la retención de los dientes se hace realmente muy
difícil de tratar y no todos los casos tienen un pronóstico favorable. Se entiende por
retención dentaria aquel diente que, llegada la época normal de erupción, se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin
erupcionar.3,8,9 Estas retenciones
pueden encontrarse en distintos lugares de la cavidad bucal como el palatino, el lingual y el
vestibular, así como por su posición tienen múltiples denominaciones. Existen elementos a tener
en cuenta en la retención dentaria: la época de erupción, la situación, el origen, las
anomalías o, tal vez, factores mecánicos provocados por la falta de espacio, exodoncias
prematuras, traumas, dientes supernumerarios, quistes u otras alteraciones, etc. Actualmente se
le denomina síndrome de retención dentaria por estar caracterizado por un conjunto
de alteraciones, además de la ausencia del diente en la cavidad bucal; en su mayoría
requieren de la intervención multidisciplinaria para su
tratamiento.3,5-7 El canino, por ser el último
diente en erupcionar, recoge todos los problemas de espacio y es muy frecuente la erupción alta
más allá del límite mucogingival, suele condicionar también el retraso del proceso eruptivo
por obligar al diente a cambiar de trayecto y salir a través de una zona ósea muy
condensada, esto le atribuye la posibilidad de erupcionar en el sitio correspondiente a un diente
vecino.2,3,7 Hatzoudi y colaboradores, en cuanto a la etiología, encontraron asociación con
muchas enfermedades como lateral en forma de estaca, ausencia de dientes, persistencia de
dientes primarios o temporales, rotaciones severas y pobre alineamiento de dientes,
dientes supernumerarios, erupción ectópica y anquilosis
radicular.10
Se presenta una paciente en la que se combinan la transposición dentaria con la
retención de los dientes comprometidos.
PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE
Paciente de 11 años y medio de edad que es aparentemente simétrica y normofacial
que acudió a la Consulta de Estomatología
General de la Clínica Estomatológica Docente
"Celia Sánchez Manduley", de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, "porque no
le habían salido dos dientes". Durante el interrogatorio se detectó que presentaba el hábito
de succión del pulgar. El examen clínico arrojó que la paciente se encontraba en un período
de dentición permanente con presencia, incluso, de los segundos molares permanentes,
pero mostraba ausencia clínica del incisivo lateral superior izquierdo (22) y del canino
superior izquierdo (23), con suficiente espacio para su erupción en la arcada.
La erupción de los dientes temporales y permanentes se realiza según una
secuencia determinada y en intervalos determinados de tiempo. Si se produce un retraso
patológico debe investigarse si existe agenesia del diente o la presencia de alguna causa que
ocasione la retención de su erupción.
Se indicó una radiografía periapical en la que se observó que el incisivo lateral
superior izquierdo se encontraba en una posición horizontal con el ápice radicular cercano a la raíz
del primer premolar superior izquierdo (24) y el canino superior izquierdo aparecía en
posición vertical, con la corona próxima al incisivo central superior izquierdo (figura 1). Por lo
tanto, se presentaba un caso de transposición dentaria entre 22 y 23, combinado con retención
de los dientes comprometidos. La prevalencia de transposición entre canino e incisivo lateral
es solo en el 20% de los casos con esta anomalía dentomaxilofacial.
Ante este caso se indicó la eliminación del hábito deletéreo de succión del pulgar -que
puede ser el agente causal de la retención dentaria- y se remitió al segundo nivel de atención
para su tratamiento multidisciplinario.
Tratamiento
Por la complejidad del diagnóstico se decidió un tratamiento combinado de Cirugía
Maxilofacial con Ortodoncia que propiciara la realización del enlace de los dientes comprometidos y
su movimiento adecuado hacia la arcada dentaria, así como el mantenimiento de los
resultados obtenidos.
Se debe ser prudente en la elección del tratamiento pues existen factores relacionados con
el paciente como la motivación que se sea capaz de crear al explicarle que la colocación
quirúrgica-ortodóncica de estas alteraciones necesita de una estrecha colaboración para conseguir
un resultado eficaz. El paciente debe ser informado sobre el tratamiento, que requiere de
una larga duración, sobre la posibilidad de múltiples intervenciones, e incluso, de cambios
continuos de aparatología ortodóntica con el objetivo de modificar y orientar la posición dentaria.
Tratamiento de Cirugía Maxilofacial
Primer acto quirúrgico
Se realizaron la asepsia y la antisepsia del campo operatorio y se le aplicó la anestesia
-lidocaína al 0.2%-. Se hizo colgajo vestibular a nivel de zona de encía marginal y adherida
de 22 y 23, al decolar se encontró la tabla vestibular con un aumento de volumen
correspondiente a la corona del 22. Se realizó la osteotomía solo a nivel de la corona con el airotor;
además, se localizó la corona del 23 ubicada apicalmente por distal del incisivo central superior
izquierdo (21) dentro del hueso esponjoso del maxilar, se retiró el hueso cercano a la corona del
23 (figura 2), se colocó un bracket en la corona del canino previa descalcificación del esmalte
y se ató una ligadura 0.12 con suficiente largo para ser ligada al arco. Posteriormente se
suturó el colgajo y se dejó la corona del 22 expuesta en el vestíbulo.
Tratamiento de Ortodoncia
Se decidió tratamiento con aparatología fija técnica estándar, se tuvo en cuenta que
no existía otra anomalía dentaria asociada y que había suficiente espacio en la arcada para
la ubicación de los dos dientes. Se montó la aparatología fija en la arcada superior con
bandas a nivel de los primeros molares permanentes y se colocó un bracket a nivel de la corona
del 22. Se decidió realizar una primera fase de movimiento dentario ortodóntico en la que
se propuso verticalizar el incisivo lateral y distalarlo al ubicarlo en la posición que debía tener
el canino y, en una segunda fase, egresar el 23 para que ubique la posición del lateral.
Se comenzó con la colocación de un arco trenzado que emitía fuerzas bien ligeras y propiciaba
el movimiento de enderezamiento del 22 dado por la correcta colocación del
bracket. Posteriormente se colocó un arco 0.12 en la arcada y se ubicó una cadeneta elástica desde
el bracket del 22 hasta el bloque formado por las bicúspides y el primer molar, lo que permitió
la distalización de la corona del 22 y culminar así el movimiento de traslación
dentaria. Posteriormente se colocó una retroligadura en ocho desde el primer molar hasta el
lateral para evitar la recidiva en el movimiento logrado; luego se comenzó a realizar el
movimiento de egresión del canino. Tras nueve meses de tracción del enlace, y en correspondencia con
la evolución radiográfica, se observó que se había despegado el bracket del enlace y aún
el canino se encontraba a nivel del tercio cervical de la raíz del 21, por lo que se decidió
una segunda intervención quirúrgica.
Segundo acto quirúrgico
Previa asepsia y antisepsia del campo operatorio se anestesió con lidocaína al 0.2%.
Se realizó una incisión vestibular a nivel de la encía adherida y marginal por distal del 21.
Se decoló el colgajo, se retiró la ligadura metálica con el bracket y se realizó una osteotomía
de la tabla vestibular de la corona del 23. Se retiró el hueso que rodeaba la corona del diente
y se realizó la fenestración del 23 en la zona de la cúspide, lo que da más seguridad para
la realización de la tracción del diente enlazado; a través del orificio se colocó una
ligadura metálica 0.12. Se irrigó abundantemente la zona y se suturó el colgajo (figura 3).
Tratamiento de Ortodoncia
Se realizó el movimiento de egresión del 23 y se colocó un arco de acero 0.16 en la
arcada superior. Al cabo de ocho meses el canino estaba ubicado en el arco, pero en la posición
del incisivo lateral, con una ligera rotación distovestibular y un diastema de 1.5mm por distal
del 23. Se decidió colocar un coilspring cerrado desde el 23 hacia distal para propiciar la
derrotación del canino y su final colocación en el lugar del incisivo lateral. Se pasó a la fase de
ajuste oclusal, en la que se talla la cúspide del canino y queda eliminado el orificio que se
utilizó para el enlace; se verifica la funcionalidad de la guía anterior tanto en movimientos
de lateralidad como protrusivos y retrusivos y en apertura y cierre. Es importante destacar
que el examen funcional de la oclusión se realizó durante todo el tratamiento ortodóntico
debido a las características tan peculiares del caso donde el lateral desempeña el papel del canino
en el cambio direccional del arco; esto garantiza la estabilidad de los resultados obtenidos y
el éxito en su pronóstico. Se realizó la contención con aparatología fija durante nueve meses.
Al retirar la aparatología se colocó el removible de contención (figura 4).
COMENTARIO FINAL
Las transposiciones dentarias pueden asociarse, en ocasiones, a la retención de los dientes comprometidos cuando existen agentes causales, fundamentalmente físicos (hábitos y presencia de dientes temporales sin erupcionar), que pueden afectar la estética y la función del sistema estomatognático. En este caso en particular se logró, mediante un tratamiento multidisciplinario, la armonía de la sonrisa así como la funcionalidad oclusal, lo que permite la estabilidad de los resultados obtenidos y el éxito del tratamiento. Es importante recordar que no siempre lo ideal es alcanzado; sin embargo, realizar un estudio integral que involucre varias especialidades estomatológicas permitirá proporcionar un tratamiento adecuado a cada tipo de transposición.
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Recibido: 10-4-14
Aprobado: 2-6-14
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