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22 de abril de 2024INFORME DE CASO
Tratamiento no quirúrgico de colección pancreática en pancreatitis aguda grave. Presentación de caso
Non surgical treatment of pancreatic collection in severe acute pancreatitis. Case presentation
Dr. Aristides Portal Chirino1, Dr. Ricardo Orlando Alemán Barrera2, Dr. Michel Alfredo Rodríguez Martínez3
1 Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Asistente de la
Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital
General Docente de Placetas, Placetas, Villa Clara, Cuba. Correo
electrónico: reyherrera@capiro.vcl.sld.cu
2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente de la Universidad de
Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital General Docente de
Placetas, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: alemanb@capiro.sld.cu
3 Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor de la
Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital
General Docente de Placetas, Placetas. Villa Clara. Correo electrónico: bibhosplac@capiro.vcl.sld.cu
RESUMEN
La pancreatitis aguda es un gran drama abdominal de gravedad variable; seleccionar el tratamiento apropiado requiere la identificación de pacientes con riesgo de complicaciones y muerte, ningún método detecta todos los pacientes que van a desarrollar la complicación. La atención varía desde la conducta quirúrgica temprana hasta el tratamiento médico en las Unidades de Cuidados Intensivos, que tienen como principal objetivo corregir la hipovolemia y la detención o la regresión del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; la atención debe ser por parte de un equipo multidisciplinario. Los antimicrobianos profilácticos han sido controversiales; en países en vías de desarrollo con recursos limitados esta terapéutica puede ser beneficiosa. Se presenta una mujer de 36 años que sufría pancreatitis aguda grave con colección pancreática a la que se le indicó tratamiento médico no intervencionista y antibioprofilaxis y que tuvo una evolución favorable, con resolución total.
Palabras clave: pancreatitis, terapéutica
ABSTRACT
Acute pancreatitis is a great abdominal drama, of varying severity, select the appropriate treatment requires identification of patients at risk of complications and death, no method detects all patients will develop complications. The focus ranges from early surgical treatment to medical treatment in intensive care units whose main purpose is to correct hypovolemia and arrest or regression of systemic inflammatory response syndrome. Attention should be by a multidisciplinary team. Prophylactic antimicrobials have been controversial; in developing countries with limited resources, this therapy may be beneficial. It is presented a woman with 36 years old, suffering from severe acute pancreatitis with pancreatic collection, she was told no interventional medical treatment and antibiotic prophylaxis having a favorable outcome with complete resolution.
Key words: pancreatitis, therapeutics
La pancreatitis aguda (PA) es un gran drama abdominal motivo de ingreso frecuente en
las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y comprende diversos grados de inflamación aguda
del páncreas que pueden llegar hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud
diferente.1 La gravedad de la PA es muy variable, por lo que la selección y la evaluación del
tratamiento apropiado requiere una rápida identificación de pacientes críticamente enfermos y con
alto riesgo de complicaciones y muerte.2
La conducta ante la PA severa ha variado desde tratamiento quirúrgico temprano al
tratamiento médico; pacientes con PA grave presentan una alta mortalidad debido, principalmente, a la
falla orgánica múltiple. El ingreso de estos pacientes a las UCI ha permitido un adecuado
tratamiento: resucitación con fluidos, nutrición enteral y óptimo medio interno, así como un
adecuado soporte respiratorio para prevenir, revertir o atenuar la disfunción orgánica. La atención a
los pacientes que sufren está enfermedad debe estar a cargo de un equipo
multidisciplinario.3
PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE
Se presenta una mujer de 36 años y piel blanca con antecedentes de asma bronquial
y colecistectomizada desde hacía 12 años por litiasis vesicular que, además, padece
gastritis eritematosa. Acudió al Cuerpo de Guardia porque presentaba dolor epigástrico intenso
sin irradiación que no se aliviaba con la administración de analgésicos parenterales y que
estaba acompañado de náuseas y vómitos, por lo que se decidió su ingreso, con diagnóstico de
crisis de gastritis, en la Sala de Cirugía del Hospital General Docente de Placetas.
Al examen físico impresionaba agudamente enferma: palidez cutánea, mucosa oral
seca, taquicardia de 110l/min, tensión arterial 110/70mmHg y polipnea de 26r/min.
Semiológicamente, al examinar el abdomen a la palpación superficial y profunda, la paciente aquejó dolor
epigástrico sin signos de reacción peritoneal.
Exámenes complementarios:
Al inicio:
Hemoglobina: 108g/l
Hematocrito: 0.35vol%
Leucograma total: 12.8x109/l, polimorfos: 0.58, linfocitos: 0.40, eosinófilos: 0.02
Glucemia: 5.8mmol/l
Amilasa sérica: 154U/l (unidades internacionales)
Ultrasonido (US) abdominal: sin alteraciones.
Evolutivamente presentó fiebre de
38.8oC y aumentó el dolor, se le realizó una laparoscopia
que informó sufusiones hemorrágicas en asas delgadas. Otros complementarios mostraron:
Amilasa sérica: 785U/l
Leucocitosis: 17.2x109/l
Glucemia: 11.5mmol/l
Transaminasa glutámico-pirúvica (TGP): 342u/l
Gasometría arterial pH: 7.29,
PCO2: 28.6mmHg, PO2: 76.2mmHg, SB: 24.2 mmHg, EB:-3.8;
Na: 152mmol/l, K: 4.2mmol/l
Creatinina: 181micromol/l
Radiografía de torax: radioopacidad del ángulo costofrénico izquierdo en relación con un
derrame pleural de pequeña cuantía.
Se interpretó como una PA y fue traslada a la UCI al detectarse un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), un APACHE II de 15 puntos y tres puntos según criterios
de Ramson. Se le realizó una tomografía axial computadorizada (TAC) de páncreas que informó
una gruesa imagen hipodensa de 146x49mm en íntimo contacto con el páncreas, con
borramiento de la grasa peritoneal en el hipocondrio izquierdo y de grado D según los criterios
morfológicos de Baltasar (figura 1); se continuó una terapéutica conservadora y se añadió la
antibioprofilaxis con ciprofloxacino 400mg endovenoso (EV) cada 12 horas.
Se repitió la TAC (figura 2) y se observó un aumento de tamaño de la colección en
contacto con el páncreas y el estómago. Como mantenía un SRIS y por los hallazgos de la TAC se
inició tratamiento con meropenen -1g EV cada ocho horas-.
La evolución fue favorable, desapareció la fiebre y mejoraron el estado general y la tolerancia a la alimentación, disminuyó progresivamente la hidratación parenteral y se mantuvo la terapéutica medicamentosa, desapareció el SIRS y se le realizó una nueva tomografía (figura 3) que demostró la disminución del tamaño de la colección con paredes bien definidas y sin otra alteración.
Debido a su evolución se suspendió el antimicrobiano y se mantuvieron el resto de las medidas, las que fueron suspendidas tres días más tarde. Un US abdominal no mostró colección (figura 4) y la paciente fue egresada.
COMENTARIO FINAL
La identificación de pacientes con elevado riesgo para desarrollar una PA grave es crucial
pues de esto se derivará una estrecha vigilancia y una posible intervención. No hay un método
de predicción de gravedad que sea perfecto; ninguno es capaz de detectar la totalidad de
pacientes que van a desarrollar una
complicación.4 Los indicadores más usados son el SRIS, los
criterios de Ranson y Glasgow y el APACHE II, el diagnóstico por imágenes (criterios de Balthazar
por TAC), el fallo orgánico y los datos de laboratorio (hematocrito, proteína C reactiva y
ácido láctico).5
Dos o más de los factores pronóstico actualmente disponibles son útiles para predecir
el riesgo.6 En la paciente que se presenta se diagnosticó un SRIS al momento del ingreso
y posteriormente una colección pancreática única por la tomografía, clasificada como
Balthazar D, por lo que se consideró una PA grave.
Actualmente hay un amplio consenso para prolongar, durante las primeras tres o
cuatro semanas, el tratamiento médico de la PA con necrosis estéril. Se debe retrasar la
actitud intervencionista, siempre que sea viable, con la finalidad de dar margen a una posible
resolución espontánea de la necrosis o a que esta se organice y encapsule, lo que favorecerá una
mejor manipulación.7
El tratamiento médico tiene como principal objetivo la corrección de la hipovolemia, así como
la detención o la regresión del SRIS, lo que deprime el sistema inmune y predispone a las
infecciones nosocomiales, incluidas la infección de la necrosis
pancreática.8 El uso de antibioprofilaxis
ha sido controversial en la PA
necrotizante9 a pesar de que en países en vías de desarrollo
con recursos limitados el uso de esta terapéutica en casos seleccionados puede ser
beneficiosa,10 resultados congruentes con el caso que aquí se presenta pues la paciente experimentó
una resolución total de la colección pancreática, lo que se corroboró evolutivamente al realizar
una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que no evidenció litiasis ni otra
afección, por lo que el diagnóstico causal que se mantuvo fue el idiopático.
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Recibido: 21-10-13
Aprobado: 11-6-14
Aristides Portal Chirino. Hospital General Docente. 1ra del Sur e/ 3ra y 4ta del Oeste. Placetas, Villa Clara, Cuba. Código Postal: 52800 Teléfono: (53)(42)883517. Correo electrónico: reyherrera@capiro.vcl.sld.cu
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