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Inicio > Vol. 1, No. 1 (2007) > González Alemán

 

RESUMEN Se realizó una revisión de 160 fallecidos con necropsia y diagnóstico de enfermedad cerebro-vascular en un período de un año con el propósito de valorar la mortalidad en sus aspectos diferenciales. Del estudio, 57 necropsias (35.6%) fueron diagnosticadas como hemorragia intracerebral. La edad más frecuente de presentación fue a partir de los 60 años y el sexo masculino el más afectado. La causa directa de muerte fue neurológica en 45 pacientes y no neurológica en 12. La causa básica de muerte resultó la hipertensión arterial en 49 pacientes (85.9%) y solo en ocho se evidenciaron otras etiologías (14.1%). La localización más común fue: putamen (42.1%), seguida por tálamo (14%), lobar y hemisferio cerebeloso (12.2% en cada una), sustancia blanca semioval (10.5%), mesocéfalo (5.3%), protuberancia y caudado (1.8% cada uno). Se comprobó que entre los factores que empeoraron el pronóstico de estos enfermos fueron la edad, el tamaño del hematoma, la presencia de contaminación ventricular y de herniaciones cerebrales. Palabras clave: trastornos cerebrovasculares; hemorragia cerebral; autopsia

ABSTRACT A review of 160 deceased cases with diagnosis of cerebrovascular disease and having undergone necropsy spanning a whole year was performed, in order to assess its mortality rates. A 35.6% of cases were diagnosed as intracerebral hemorrhage. The peak incidence was in the age above 60 years, and male gender was the most affected. The main cause of death was neurological in 45 cases and non-neurological in 12, being hypertension in 85.9% of cases and in only 14.1% other etiologies were involved. The most frequent location was putamen (42.1%), followed by thalamus (14%), cerebral and cerebellar hemisphere (12.2% each), centrum ovale white matter (10.5%), pons and caudatum (1.8% each). The predictive factors for a worse outcome were advanced age, hemorrhage size, the presence of ventricular flood and brain shifts. Key words: cerebrovascular disorders; cerebral hemorrhage; autopsy

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebro vasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte en nuestro país desde hace varios años. En muchos países del mundo se encuentran dentro de las cinco primeras causas de mortalidad, las de tipo hemorrágico son las de mayor letalidad.^1,2
El territorio de la región central de Cuba presenta más de un millón de habitantes y un alto desarrollo de los sistemas sanitarios y sociales. La incidencia de la ECV resulta un problema en la práctica médica diaria; con la finalidad de reducir dichas enfermedades se ha desplegado un enorme trabajo en el nivel primario de salud, sobre todo en el control de los factores de riesgo, no obstante, sigue constituyendo un importante problema. Se han creado, en el territorio, grupos de atención a la enfermedad, para llevar a cabo proyectos de trabajo que permitan un mayor control de la misma. Los anatomopatólogos, a través de los estudios necrópsicos, ofrecemos importantes aportes a estos proyectos, al determinar las causas de muerte y correlacionar éstas con el desarrollo, los resultados terapéuticos y el final de la enfermedad.
En el pasado año 2003 se realizaron en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” un total de 797 necropsias y de ellas, 160 (21.3%) con diagnóstico de ECV, clasificadas en: 57 hemorragias intracerebrales (HIC), 43 infartos cerebrales isquémicos, 29 infartos cerebrales hemorrágicos, 26 hemorragias subaracnoideas, tres infartos lagunares y dos hemorragias intraventriculares primarias.
Seleccionamos para nuestro estudio la HIC por ser la de mayor incidencia en nuestra serie, por la elevada mortalidad de la misma y para valorar cuáles de los aspectos encontrados en el estudio necrópsico se correlacionaron con una corta estadía hospitalaria y un desenlace fatal, así como los factores que empeoraron el pronóstico de los enfermos.
La HIC o hematoma intraparenquimatoso (HIP) es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producido por rupturas vasculares, con o sin comunicación ventricular, a espacios subaracnoideos o ambos, cuya forma, tamaño y localización es variable.³

MÉTODO

Esta investigación descriptiva se realizó en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”, en el período comprendido entre el primero de enero y el 31 de diciembre de 2003.

Universo y muestra

Se tomaron todos los casos que presentaron ECV diagnosticados con la necropsia y que tuvieron una historia clínica adecuadamente confeccionada.
Se tomaron como variables clínico-morfológicas, supuestamente relacionadas con la mortalidad, las siguientes:
- Edad
- Estadía hospitalaria
- Tamaño y localización del hematoma
- Complicaciones neurológicas
- Complicaciones no neurológicas
- Causa básica de muerte (CBM)
- Causa directa de muerte (CDM)

Se analizaron todas las variables estudiadas para evaluar la asociación entre causa de muerte y variable clínico-morfológica. Se tomó el porcentaje como medida de resumen.
Se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel y los datos se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS versión 11.0 y de esta forma se encontraron resultados que nos permitieron llegar a las conclusiones.
Los resultados se presentaron en tablas.

RESULTADOS

Del total de fallecidos con necropsia y diagnóstico de HIC, 38 pertenecían al sexo masculino y 19 al femenino, predominaron las edades comprendidas entre los 70-79 años con 17 casos (29.8% del total), seguidos por los grupos de 60-69 y 80-89 con 13 casos en cada uno, 22.8% respectivamente. En los hombres, el grupo etario más afectado fue el de 70-79 años con 12 fallecidos, seguido por el de 60-69 años con 10 y el de 80-89 con seis. Los restantes se ubicaron cinco entre 50 y 59, tres en mayores de 90 y solo dos con menos de 50 años. En el sexo femenino el mayor número de fallecidos se ubicó en las edades de 80-89 años con siete, el segundo lugar correspondió al grupo de los 70-79 con cinco y el tercero a las edades entre 60-69 años con tres. No hubo afectación por encima de los 90 años y los dos restantes se incluyeron entre 50-59 y menos de 50 respectivamente.
Como se puede apreciar en las féminas el número de casos aumenta por encima de los 70 años, mientras que los hombres se afectan a partir de los 60, con una frecuencia mayor en nuestra serie (tabla 1).

DISCUSIÓN

La ECV es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, además es un gran problema de salud pública si se considera el grupo etario afectado por esta enfermedad. Aproximadamente el 10% de estos accidentes corresponden a HIC.^4,5
Nuestros casos mostraron una mayor incidencia en edades avanzadas, lo que coincide con otros estudios donde prevalecen los grupos de más de 60 años, en relación con la propensión al establecimiento de cifras de tensión arterial sistólica elevadas y vasos afectados por distintos grados de ateromatosis. Nuestros resultados implican al igual que otras series que la HTA y la edad superior a 60 años tuvieron cierto grado de asociación en la patogénesis de la HIC.^6,7
En el presente estudio se obtuvo que el sexo más afectado fue el masculino con un 66.7% en relación al sexo femenino que fue de 33.3%, lo que coincide con otras series revisadas, aunque no existen resultados concluyentes sobre la influencia del sexo en el pronóstico.⁸
Atendiendo a la CBM que subyace a esta entidad, a los trastornos hematológicos les corresponde el segundo lugar en este estudio. Es de destacar que en uno de nuestros pacientes se asoció al uso mantenido de ácido acetil salicílico (ASA), medicamento que tiene acción analgésica y antipirética, pero que puede prolongar el tiempo de protrombina en dos a cuatro segundos e interfiere en la agregación plaquetaria producida por el colágeno, por inhibición de la liberación de ADP endógeno.⁹ Este enfermo presentó hematomas de localización en ambos hemisferios cerebrales. Se ha demostrado que los pacientes con HIC secundaria al uso de anticoagulantes presentan mayor mortalidad que el resto.¹⁰ El uso crónico de antiagregantes orales no se asocia a un mayor riesgo de HIC en algunos estudios, mientras que otros parecen sugerir una mayor incidencia de HIC en pacientes antiagregados crónicamente con ASA, especialmente en prevención primaria, por lo que este aspecto está pendiente de confirmación.¹¹
Las complicaciones neurológicas fueron las herniaciones cerebrales y la inundación precoz del sistema ventricular, que al igual que en otras series informadas es un factor que incide en la mortalidad temprana.¹²
Le siguió en orden de frecuencia, después del putamen, la localización talámica, y en tercer lugar, la lobar y cerebelosa, con igual número de casos. Hay series que sitúan a las hemorragias lobares como la segunda localización más frecuente de HIC, tras la hemorragia putaminal, excepto en adultos jóvenes (menores de 45 años) entre los que ocupa el primer lugar y en los que deben considerarse etiologías diferentes a la HTA.^8,13 De nuestros siete casos tres estaban asociados a HTA, con localización en lóbulo occipital y edades de 85, 65 y 50 años. En los cuatro restantes se manifestaron otras etiologías: un hombre de 85 años con un síndrome dismielopoyético y trombocitopenia severa, una mujer de 48 años que debutó con leucemia premielocítica aguda, una paciente operada, de 65 años, con malformación vascular arteriovenosa temporo-occipital derecha como causa del sangrado y un hombre de 46 años, también operado, con hematoma temporal, sin demostrar la malformación vascular sospechada en el estudio necrópsico, tras revisar la cavidad del mismo así como sus paredes.
Las hemorragias en la sustancia blanca semioval parietal pueden ser pequeñas lesiones subcorticales en forma de hendidura o hemorragias masivas destructoras.¹⁴ Dos de los casos eran grandes hematomas, uno bilateral de 10cm en hemisferio izquierdo y 7cm en el derecho (paciente que se administraba antiagregantes de forma mantenida), los cuatro restantes entre 3-6cm, de etiología hipertensiva en tres, el cuarto por diátesis hemorrágica en el curso de aplasia medular primaria.
Resultaron menos frecuentes las hemorragias mesocefálicas y protuberanciales con 5.2 y 1.8% respectivamente. Hay series que refieren entre 8 y 10% para las hemorragias pontinas.¹⁵
La talla del hematoma encontrada con mayor frecuencia fue la comprendida entre 3-6cm con 32 casos del total de 57 HIC (56.1%), seguida por los mayores de 6cm con 21 casos (36.1%), en tanto que los iguales o menores de 3cm alcanzaron el 7% en nuestros pacientes. En múltiples estudios prospectivos y retrospectivos se evaluó la utilidad pronóstica de distintas variables: el score de Glasgow al ingreso menor de 10, el volumen del hematoma mayor de 4ml, la desviación de la línea media en 3mm y el hallazgo de inundación ventricular como variables de valor pronóstico estadísticamente significativo.¹⁶
El volumen del hematoma (o el diámetro mayor del mismo) medido en la tomografía axial computadorizada, es uno de los factores relacionados por varios autores.^8,16,17 El volumen del hematoma considerado letal es variable, pues depende de la localización del mismo. Se ha establecido que volúmenes superiores a 60cc en hemorragias profundas provocaron una mortalidad del 100%, mientras que en los lobulares fue de 71%. Los hematomas cerebelosos superiores a 30cc son letales y 5cc son suficientes para provocar la muerte en las hemorragias pontinas. (Los hematomas de 6cm de diámetro o más tienen volúmenes superiores a 60cc, y los que oscilan entre 3 y 5cm de diámetro tienen un volumen de 20 a 50cm³).
En nuestra serie, al igual que en otros estudios, la localización del hematoma en los ganglios basales, los signos de contaminación ventricular y el desplazamiento de estructuras de la línea media, así como el volumen mayor de 40cm³ se asociaron a aumento de la mortalidad y a corta estadía hospitalaria.^16,17 El tiempo de evolución que prevaleció fue de tres días a una semana (42.1%), seguido por el menor de tres días (28.9%). Sólo tres de nuestros pacientes fallecieron pasado el mes del ingreso (5.2%).
Las CDM neurológicas más frecuentes fueron la hipertensión endocraneana, la contaminación ventricular con hidrocefalia aguda o subaguda y el choque vasopléjico, entre las no neurológicas se destacó la bronconeumonía nosocomial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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