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15 de abril de 2024COMUNICACIÓN
Tratamiento recanalizante de tumores inoperables de rectosigmoide con inyectoterapia transendoscópica
Re-canalized treatment of inoperable tumors of rectosigmoid with transendoscopic inyectotherapy
Dra. Elisa Marchena Pérez, MSc. Dra. María Emilia Fernández Aguilar, Dr. Pedro Vázquez González
Hospital Asistencial "Dr. Celestino Hernández Robau", Santa Clara, Villa Clara, Cuba
RESUMEN
El manejo de los enfermos con cáncer colorrectal avanzado ha supuesto un gran avance en las últimas décadas debido a la incorporación de nuevos tratamientos. La intervención quirúrgica no siempre resulta eficaz por los riesgos que comporta el estado desfavorable de los enfermos y la irresecabilidad del tumor -en este caso la operación es derivativa paliativa y tiene con una mortalidad importante-. Las técnicas endoscópicas han sido usadas con la pretensión de mejorar la calidad de vida en estos pacientes, para tratar la estenosis tumoral y, de ser posible, evitar la intervención quirúrgica derivativa.
Palabras clave: neoplasias del recto, inyecciones intralesiones, endoscopía gastrointestinal
ABSTRACT
The management of patients with advanced colorectal cancer has been a breakthrough in the past decades due to the introduction of new treatments. Surgery is not always effective for the risks the unfavorable condition of patients and unresectable tumor in this case the operation is palliative derivative and has a significant mortality. Endoscopic techniques have been used with the aim of improving the quality of life in these patients, to treat the tumor stenosis and, if possible, avoid the derivative surgery.
Key words: rectal neoplasms, intralesional injections, gastrointestinal endoscopy
El cáncer colorrectal (CCR) representa, hoy en día, un importante problema de salud
pública dada su alta incidencia y su mortalidad. Actualmente, en los Estados Unidos, es la
tercera causa de muerte por cáncer en ambos sexos y está por detrás del cáncer de pulmón y
de próstata en el hombre y del de mama y de pulmón en la mujer; es uno de los que causa
la muerte con mayor frecuencia, a pesar del avance experimentado en los últimos años
en relación a su tratamiento.1 En Europa, en 2006, se situó en segundo lugar en cuanto
a incidencia tras el cáncer de mama y supuso la segunda causa de muerte por cáncer tras el
de pulmón.2 En Cuba la mortalidad por tumores de colon se comportó de forma similar a
los Estados Unidos en relación con el
sexo.3
Los síntomas de este tipo de neoplasia suelen aparecer en fases avanzadas de la
enfermedad, por lo tanto, con menos posibilidades de un tratamiento curativo, lo que unido al hecho
de que más del 90% de los casos se diagnostican después de los 50 años, con una incidencia
en aumento a medida que pasan los años, lo condiciona a que la intervención quirúrgica
oncológica radical solo sea posible en el 76% de los enfermos; además, el carcinoma de colon y recto
es la causa más frecuente de oclusión del intestino grueso (15-20% de estos tumores se
manifiestan, desde un inicio, de esta forma). La mayoría de estos pacientes son ancianos y
la incidencia de oclusión parece aumentar con la
edad.4 La asociación de todos estos
factores explica la importancia del tratamiento paliativo en estos enfermos, en los que las
técnicas endoscópicas cobran realmente importancia.
En el tratamiento curativo de estos tumores en estadios iniciales el uso de los
procedimientos mínimamente invasivos gana en popularidad: el tratamiento laparoscópico presenta
claras ventajas y puede ser ejecutado, en la mayoría de los pacientes, por Especialistas
de experiencia en Cirugía. El uso de dispositivos para la operación mano-asistida y la
colonoscopia, así como el cuidado de los principios oncológicos, son herramientas esenciales en este
tipo de enfermedades; al mismo tiempo que las tecnologías avanzan nuevas técnicas como
el empleo de orificios naturales y la intervención quirúrgica robótica continúan su
desarrollo para evitar las temidas complicaciones a las que se asocian estos procedimientos y lograr
la calidad deseada.5,6
El tratamiento de enfermos con CCR avanzado también ha supuesto un gran avance en
las últimas décadas: por una parte, los porcentajes de respuestas han aumentado de un 15 a
un 40-60% con la incorporación de la poliquimioterapia (PQT) y la aparición de fármacos
dirigidos contra dianas moleculares específicas y, por otra, existe la posibilidad de
administrar segundas y terceras líneas de tratamiento para establecer diferentes secuencias y, por
último, nuevas estrategias de tratamiento como la operación de las metástasis, la
quimioterapia (QT) neoadyuvante en metástasis hepáticas, la QT intraarterial, la radiofrecuencia y
la radioablación, entre otras.4 Además, se han ensayado los modificadores de respuesta
biológica, sustancias que se presentan de forma natural o sintetizada que dirigen, facilitan o
mejoran las defensas inmunológicas normales del organismo dentro de las que se incluyen
los interferones, las interleucinas, las vacunas y los anticuerpos
monoclonales.4,6
Las técnicas endoscópicas en estos enfermos pretenden mejorar la calidad de vida al
mejorar la estenosis tumoral y disminuir el número de cuadros oclusivos que pueden dar al traste
con la vida del enfermo o requerir de una colostomía derivativa, pero realmente ellas no
influyen sobre la supervivencia general, que depende del estado físico y psíquico del paciente, de
las enfermedades asociadas y de las complicaciones determinadas por el propio tumor, que
incluyen la ablación del tumor con fototerapia por láser, la inyección de sustancias químicas y
la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles o
stents.7-9
La destrucción del tejido tumoral puede obtenerse con distintos métodos y de
forma ambulatoria. El láser YAG neodinio posibilita establecer una luz funcional -el más usado es
el Nd YAG- de gran poder de penetración, sobre todo en tumores de rectosigmoide, en los que
se ha logrado mejorar sensiblemente la supervivencia. Si no se dispone de un dispositivo
de láser para vaporizar tejidos su destrucción se puede lograr con cualquier sonda
coagulante (electrocoagulación monopolar o multipolar, sonda de calor); esta terapia requiere de
interrupciones repetidas para retirar el tejido desecado y mejorar la visión ante el humo que
se interpone y es posible que la coagulación por sí misma no restablezca inmediatamente la
luz, lo que hace necesario el uso del tubo auxiliador, pero el edema concomitante puede
retrasar el alivio de la obstrucción. La mayoría de los pacientes requerirán de al menos tres
sesiones de tratamiento para lograr la
paliación.8,9
La inyección de alcohol o de sustancias esclerosantes como el polidocanol o el 5
fluorouracilo (5 Fu), que provocan la necrosis parcial del tumor, permiten obtener un lumen mayor
y mejorar la obstrucción. En ocasiones son utilizadas como complemento después del
tratamiento con láser; se necesitan sesiones repetidas aunque pueden realizarse de
forma ambulatoria. Es usada en lugares donde es difícil el acceso a la tecnología de punta
por problemas de índole económica. Para desarrollarla en este hospital con
rectosigmoidoscopio rígido se diseñó un dispositivo que permitiera usar el inyector sin flexionarse para aplicar
el 5 Fu en los mamelones del tumor.
Los stents colónicos autoexpandibles se utilizan cada vez más como paliación y como
un puente para la intervención quirúrgica en el cáncer colorrectal obstructivo; se pueden
colocar bajo radiología de fluorescencia mediante un catéter guía o mediante endoscopía o con
el uso de ambas técnicas. Cada día surgen nuevos modelos en el mercado que superan
al anterior, pero aún las migraciones son su principal complicación. Los nuevos desarrollos en
la tecnología de las prótesis, incluida la posibilidad de administrar terapia en algunos
tumores, incrementan su atractivo y su uso.7,9
En el Hospital Asistencial "Dr. Celestino Hernández Robau" de la Cuidad de Santa
Clara, Provincia de Villa Clara, que presta servicio oncológico territorial, día a día se enfrentan
esta problemática y las limitaciones para ofrecer a los pacientes tratamientos endoscópicos
de última tecnología como los mencionados anteriormente pues resultan muy costosos y no
se cuenta con el equipamiento necesario para ello pero, además, no siempre los
pacientes presentan un estado general que aconseje su traslado a zonas distantes como la capital
del país. Desde el año 2000 el Profesor Pedro Vázquez y su equipo, basados en la
experiencia obtenida en el tratamiento recanalizante de los tumores de esófago con
inyectoterapia transendoscópica, diseñaron un dispositivo que permitiera recanalizar los tumores
de rectosigmoide, con un equipo rígido de rectosigmoidoscopia, aplicando 5 Fu para lograr
la necrosis química del tumor, lograr restablecer el lumen y ofrecer algún alivio a estos
enfermos en los que la operación estaba contraindicada por diversas razones. Se incluyeron
en este estudio los pacientes valorados en la consulta multidisciplinaria de cáncer digestivo
que después de recibir radioterapia combinada con quimioterapia no fueran tributarios de
tratamiento quirúrgico o aquellos con recidiva tumoral en forma estenosante. Se empleó 5
Fu en dosis de 2-4cc en cada sesión, con una frecuencia semanal y se inyectaron los mamelones
o la zona estenótica para lograr restablecer el lumen a partir de la necrosis. El alivio de
la obstrucción tumoral con este procedimiento endoscópico se observó en el 55%, de lo que
se infiere que hubo mejoría en su calidad de vida. Esta cifra se valora como importante si
se tiene en cuenta que son pacientes con enfermedad oncológica avanzada y con gran
riesgo quirúrgico. Solo dos pacientes abandonaron el tratamiento y en dos fue necesaria la
realización de colostomía derivativa; no hubo fallecidos por causa de este método y la única
complicación informada fue la dermatitis del escroto en dos pacientes, que resolvieron con
tratamiento médico. Se debe tener en cuenta que gracias a esta terapéutica endoscópica
se mantenía la defecación por su orificio natural, se retardaba, y en algunos casos no se
necesitaba, la realización de colostomías, lo que se traduce en una mejoría tanto en el
aspecto físico como psicológico, pues a pesar de que no eran tributarios de otros tratamientos
paliativos se mantuvieron en seguimiento en la consulta creada al efecto. Además, la
consulta multidisciplinaria de vías digestivas dispone de otra opción terapéutica más para los
pacientes con cáncer avanzado de rectosigmoide. Desde el punto de vista económico el
tratamiento permite ahorrar las bolsas de colostomía, que son importadas, y muy usadas por estos
pacientes y se disminuye el número de ingresos hospitalarios al evitarse complicaciones
derivadas de la obstrucción intestinal que son frecuentes en esta enfermedad.
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Recibido: 3- 6 -13
Aprobado: 12-11-13
Elisa Marchena Pérez. Hospital Asistencial "Celestino Hernández Robau". Cuba No. 564 e/ Barcelona y Hospital. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Código Postal: 50100 Teléfono: (53)(42)279452. Correo electrónico: mariacv@hchr.vcl.sld.cu
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