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Inicio > Vol. 12, No. 1 (2018) > Ariz Milián

 

RESUMEN Introducción: la infección del tractus urinario es una enfermedad bacteriana frecuente en Pediatría. Objetivo: caracterizar este padecimiento en los pacientes atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital “Mariana Grajales”. Método: se realizó un estudio observacional, analítico entre los años 2012 y 2016. La población estuvo conformada por 40 pacientes en los que se probó por urocultivo esta infección. La información se registró en un formulario que recogió variables perinatales y el análisis estadístico incluyó estadística descriptiva e inferencial; los resultados se representaron en tablas y gráficos. Resultados: predominaron los neonatos masculinos (60%), pretérminos (77,5%) y bajo peso (75%), con una media de edad gestacional (33,1±4,1 semanas) y peso (1 884±853 gramos), seis de cada 10 niños presentaron una estadía hospitalaria entre cuatro y 27 días, las unidades de cuidado intensivo y progresivo fueron los niveles de atención predominantes en el neonato y el método de piel a piel lo fue para los lactantes, la ganancia inadecuada de peso fue la manifestación clínica más frecuente y la Escherichia coli fue el principal agente causal. Conclusiones: esta infección constituyó una enfermedad común en la unidad neonatal y la mayoría de los pacientes presentaron evolución clínico-bacteriológica favorable. Palabras clave: sistema urinario; infección; lactante; aislamiento microbiano

ABSTRACT Introduction: urinary tract infection is a common bacterial disease in Pediatrics. Objective: to characterize this suffering in patients treated at the Neonatal Service of the “Mariana Grajales” Hospital. Method: an observational, analytical study was carried out between the years 2012 and 2016. The population consisted of 40 patients in whom this infection was tested by urine culture. The information was recorded in a form that collected perinatal variables and the statistical analysis included descriptive and inferential statistics; the results were represented in tables and graphs. Results: male neonates predominated (60%), preterm (77,5%) and low weight (75%), with a mean gestational age (33,1±4,1 weeks) and weight (1 884±853 grams), six out of 10 children presented a hospital stay among four and 27 days, the intensive and progressive care units were the predominant levels of care in the newborn and the skin-to-skin method was for infants, the inadequate gain of weight was the most frequent clinical manifestation and Escherichia coli was the main causative agent. Conclusions: this infection was a common disease in the neonatal unit and most patients presented favorable clinical-bacteriological evolution. Key words: urinary tract; infection; infant; microbial isolation

INTRODUCCIÓN

La infección del tractus urinario (ITU) es la invasión, la colonización y la multiplicación de gérmenes en el sistema urinario. Puede estar asociada con malformaciones de la vía urinaria, por lo que debe estudiarse con cuidado y diagnosticarse lo más tempranamente posible para evitar el daño irreversible del riñón¹ y es una de las enfermedades bacterianas más frecuentes en la Especialidad de Pediatría. Es secundaria solo a las infecciones del aparato respiratorio y es causa de hospitalizaciones y morbilidad que dependen del género y la edad.²
Su prevalencia varía significativamente: en el recién nacido y en el lactante menor representa el 0,8% de todas las infecciones. Al nacer el riesgo de tener durante la infancia una ITU es del 3% en la niña y del 1% en el niño; en mayores de dos años la frecuencia se invierte, es cinco veces más común en las mujeres.²
Informes internacionales establecen que la incidencia de ITU en niños está entre el cinco y el 11%, con una prevalencia de 14x1 000 habitantes, sin discriminar grupos etarios.^3,4 En niños febriles menores de cinco años la frecuencia de ITU es de 1,7%, en los menores de dos años de 4,1% y sube a 7,5% en los menores de tres meses febriles. Entre el 18 y el 50% de las ITU sintomáticas tienen reflujo vesicoureteral y del 10 al 15% alguna malformación congénita del árbol urinario.⁵
Puede evolucionar como bacteriuria asintomática en alrededor del 1% de los recién nacidos, en el 0,2% de los preescolares hombres y en el 0,8% de las mujeres. El reconocimiento del agente etiológico, las vías de acceso al riñón y al tracto urinario, los mecanismos que permiten la invasión, así como de los factores predisponentes, son hechos fundamentales para arbitrar programas preventivos o terapéuticos.¹
Los agentes etiológicos aislados en la orina suelen ser gérmenes gram negativos que habitan en el intestino sin ser ordinariamente enteropatógenos. El germen causal más corriente es la Escherichia coli de serotipos 01, 04, 08, 025 y 075. Le siguen, en menor frecuencia, el proteus, la klebsiella, el enterobacter y las pseudomonas.
Las manifestaciones clínicas de la ITU son muy variadas. Los síntomas no son muy específicos y dependen de la localización de la infección, la edad y la asociación con las uropatías obstructivas, el reflujo vesicoureteral (RVU) o con las enfermedades sistémicas; en el recién nacido se caracteriza por su inespecificidad.⁶ La tasa de recurrencias en el primer año, después de diagnosticada una ITU, es del 30% en niños y del 40% en niñas y cuando se trata de la segunda o la tercera ITU la tasa de recurrencia excede el 60 o el 70%.^2,5
En el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Provincial Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” de Santa Clara se ha incrementado la supervivencia de los infantes más pequeños y extremadamente enfermos; el estado crítico de pacientes minúsculos afectados por factores que determinan su inmunosupresión los hace vulnerables a desarrollar complicaciones infecciosas por gérmenes nosocomiales, dentro de ellas, la infección del tractus urinario, como resultado del tratamiento de sostén. Este planteamiento condujo a esclarecer las variables que intervienen en la aparición de esta enfermedad clínica y que pudieran estar directamente relacionadas con la morbilidad y la mortalidad neonatal en la unidad en la que se desarrolló el estudio; los resultados contribuirán a elevar los niveles de conocimientos sobre esta situación médica actual. Se realizó la presente investigación con el objetivo de caracterizar la infección del tracto urinario en los pacientes atendidos en el Servicio de Neonatología de esta institución y en el período de tiempo establecido.^1-5

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, analítico en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Provincial Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, desde enero de 2012 hasta noviembre de 2016.
La población estuvo conformada por 40 pacientes ingresados en la Sala de Neonatología a los que se les diagnosticó infección del tracto urinario, comprobada a través del crecimiento de un microorganismo simple en cultivo de orina (urocultivo) con cantidades establecidas de unidades formadoras de colonias por cada mililitro de las muestras tomadas por el método de recolección de orina de chorro medio en el período de tiempo comprendido desde enero de 2012 hasta diciembre de 2015. Como se trabajó con la totalidad de pacientes ingresados por esta enfermedad no se tuvo en cuenta la técnica de muestreo, lo que implicó que la población y la muestra estudio fueran coincidentes.
Para la obtención de la información se realizó una revisión documental que fue registrada en un instrumento diseñado al efecto en el que se recogieron las variables necesarias para realizar el estudio: la edad gestacional, el sexo, el peso al nacer, la estadía hospitalaria al comienzo de la infección y el nivel de atención, la edad al diagnóstico, las manifestaciones clínicas, el aislamiento microbiológico y la evolución clínica-bacteriológica del paciente posterior al tratamiento.
Para el análisis estadístico se confeccionó un fichero de datos en SPSS versión 21 para Windows. Debido al carácter de las variables se usaron las medidas de resumen: para las variables cualitativas las frecuencias absolutas y el por ciento y para las cuantitativas la media y la desviación estándar (DE). En el análisis se utilizaron pruebas no paramétricas: prueba de homogeneidad basada en la distribución Chi cuadrado en el análisis de las tablas de contingencia, la alternativa no paramétrica del análisis de varianza (Kruskal-Wallis) para la comparación de tres grupos y para la comparación de dos muestras independientes la prueba de U de Mann-Whitney. Para todos los casos de pruebas de hipótesis se prefijó un nivel de significación del 5%. La información resultante de la elaboración primaria de los datos, así como de los resultados de las pruebas empleadas, se mostró en tablas y gráficos estadísticos para mejor interpretación.
En el presente estudio se tuvieron en cuenta los principios éticos de la investigación y no se incluyeron datos que sirvieran para identificar a los integrantes de la población estudiada. Los resultados obtenidos fueron utilizados con fines científicos, tratados confidencialmente y atendidos solo por el personal especializado que participó en la investigación y solo serán publicados con la aprobación del Comité de Ética de la institución en la que se realizó el estudio.

RESULTADOS

En cuanto a la evolución según el control clínico-bacteriológico posterior al tratamiento se observa que el 92,5% de los casos evolucionaron favorablemente, solo tres pacientes presentaron recurrencia (7,5%), la reinfección por Escherichia coli afectó a dos pacientes (5%) y ocupó las dos terceras partes de la recurrencia (figura 1).

Figura 1. Evolución clínico-bacteriológica

DISCUSIÓN

La Asociación española de Pediatría hace referencia a que en el recién nacido la infección urinaria es la más frecuente de las sepsis neonatales tardías, por lo que se debe buscar sistemáticamente; esta afirmación es aplicable a la actual investigación.⁷
Coincidentemente con la investigación que se presenta el sexo masculino fue el más afectado en el estudio de Ginsburg,⁸ realizado en pacientes hospitalizados por un primer episodio de ITU (n=100; 62 niños y 38 niñas), con una media de edad de 2,1 meses, que mostró que el 75% de los casos de ITU en los tres primeros meses de vida se produjo en los niños y el 25% en las niñas, entre los tres y los ocho meses de edad se invirtió este resultado con el 11% en los varones y el 89% en las hembras.
En relación a la estadía hospitalaria y el nivel de atención de los pacientes con ITU atendidos en la UCN la investigadora no encontró referencias bibliográficas que permitieran corroborar sus resultados; no obstante, considera que el hecho de que más del 90% de los mayores de 28 días con esta infección fueron atendidos en la Sala de Piel a Piel obedece a que se ha trabajado con una población vulnerable para la sepsis porque presentan factores predisponentes como la prematuridad y el muy bajo peso, a los que se le añaden otros factores agravantes para lograr la sobrevida que hacen se prolongue la estadía hospitalaria. El uso de pañales absorbentes o el aseo inadecuado de los genitales en algún momento (a pesar de no recopilarse esta información) pudo haber influido en su aparición; considera además que en el servicio se ha ampliado, por parte de los profesionales a cargo del cuidado de los bebés, el pesquisaje de esta enfermedad, especialmente ante la presencia de fallo de medro, lo que ha permitido el diagnóstico temprano y oportuno de la infección urinaria.
Velázquez⁹ describe en su estudio que el diagnóstico se inició precozmente, en los primeros cuatro días de vida, en el 71% de los neonatos infectados, algo que no es consistente con la presente investigación.
La bibliografía consultada relata que la zona periuretral está colonizada por bacterias anaeróbicas y aeróbicas procedentes del tracto gastrointestinal que forman parte de la barrera defensiva frente a los microorganismos patógenos. Algunas circunstancias, como el uso en la población pediátrica de ciertos pañales no continentes, pueden romper el equilibrio de dicha barrera y constituir factores de riesgo de infección del tracto urinario (ITU) al favorecer la colonización periuretral por bacterias patógenas procedentes de las heces;¹⁰ sin embargo, en la investigación actual no se tuvo en cuenta este factor de riesgo como anteriormente se señaló, por lo que se imposibilitó su evaluación.
Para González⁴ las manifestaciones clínicas asociadas a la ITU del niño varían según los distintos grupos de edad. La sospecha de ITU provocada por estas manifestaciones requiere, en cualquier caso, confirmación analítica porque tienen baja capacidad discriminativa. En los neonatos los síntomas son muy inespecíficos. La fiebre sin signos de focalización es la manifestación clínica más frecuente en esta época de la vida y obliga a la realización de un análisis de orina cuando se presenta.
En los protocolos diagnósticos terapéuticos de la Especialidad de Nefrología Pediátrica se publica una modificación a la tabla en la Guía Nice de la infección urinaria en niños sobre los síntomas y los signos de esta infección según la edad pediátrica y refleja como síntomas más frecuentes en lactantes menores de tres meses la fiebre, el vómito, la letargia y la irritabilidad y, menos frecuentes, la pérdida de apetito, la ganancia inadecuada de peso, el dolor abdominal, la ictericia, la hematuria y la orina maloliente. Señala que diversos hallazgos en la exploración física pueden estar presentes en niños con ITU o motivar su sospecha diagnóstica, sucede así con la talla y el bajo peso.⁴
El cultivo de orina es el método definitivo para el diagnóstico de ITU. Para su correcta interpretación deben tenerse en cuenta puntos de corte al depender del tipo de muestra empleada. El predominio de la Escherichia coli como patógeno de esta infección en la actual investigación coincide con los resultados de informes de otros autores que señalan a este microorganismo como el más frecuente invasor de las vías urinarias en edades pediátricas, con aislamiento en casi el 90% de los casos de ITU no complicada.^11-13 Contradictoriamente Shaikh¹⁴ describe que el Estafilococo coagulasa negativo puede originar ITU en recién nacidos.
Las cepas de Escherichia coli que producen ITU tienen más cantidad de antígeno Kl, producen más hemolisinas y exotoxinas que dañan el uroepitelio e interfieren con la acción de los leucocitos polimorfonucleares, son más resistentes al suero bactericida y al pH ácido de la orina y tienen motilidad debido a los flagelos. Hay una correlación significativa entre la capacidad de adhesividad del germen a las células epiteliales periuretrales y la severidad de la ITU. Esta propiedad bacteriana está asociada con los llamados pili o fimbrae, que son finas prolongaciones proteicas que tapizan la bacteria. La Escherichia coli tiene tres tipos de pili o fimbrae: los del tipo uno son importantes en la colonización del introito, la uretra y la vejiga; los del tipo P, y posiblemente los tipo del X, pertenecen a cepas que producen infecciones urinarias altas (PNA) sin existir alteración anatómica o urodinámica que explique esa predisposición. Casi el 100% de las pielonefritis sin alteración de la vía urinaria tienen Escherichia coli con pili P y menos del 30% de las pielonefritis con vía urinaria alterada son de este tipo. Lo anterior ha abierto la expectativa de un tratamiento preventivo de la ITU que provoca inmunización contra determinados adhesivos o por el uso de ligantes competitivos que impidan la adherencia bacteriana al epitelio.^1,10
La exposición previa a antibióticos, el antecedente de hospitalización o la existencia de anomalías urinarias incrementan la probabilidad de que otros microorganismos como el Proteus mirabilis, la Klebsiella sp. y la Pseudomona aeruginosa sean los agentes responsables de la ITU. Debe considerarse también, especialmente en el niño pequeño, el Enterococcus faecalis. La información clínica disponible en el momento del diagnóstico no permite predecir con seguridad la etiología; tan solo la tinción y el examen microscópico de la orina pueden ayudar a seleccionar un determinado tratamiento. Esta exploración complementaria, habitualmente no disponible, debería considerarse en pacientes con ITU de alto riesgo.⁶
Sobre el tema, algunas publicaciones internacionales plantean que los niños y niñas que han tenido la primera manifestación de una ITU presentan recurrencias con mucha frecuencia, la mayoría de ellas dentro de los tres y los seis meses siguientes al primer episodio. En los primeros 12 meses de vida el 18% de los varones y el 26% de las hembras tienen recurrencias. Después del año de edad en los niños son poco frecuentes; en las niñas, sin embargo, pueden producirse durante muchos años y aparece la recurrencia hasta en el 40 y hasta el 60%.^15,16
Por otra parte, coincidente con la investigación actual en la que los dos tercios de las recurrencias fueron por reinfección, el grupo de trabajo de la Guía Española de Práctica Clínica sobre infección del tracto urinario en la población pediátrica puntualiza que la mayoría de las infecciones recurrentes son reinfecciones con gérmenes distintos al de la primera manifestación;¹² resultados similares a los planteados por otros autores.^17-19
En la presente investigación la evolución clínica-bacteriológica resultó favorable en más del 90% de los casos, estos resultados propician el diagnóstico oportuno de esta enfermedad con registros de escasa recurrencia, inferiores a la encontrada por Hernández,¹¹ que señala de un 15 a un 20%, especialmente en el primer año tras el episodio inicial, con aumento del riesgo según el número de episodios previos (hasta el 60 o el 75% de los casos con tres o más episodios), lo que difiere de lo planteado por la investigadora pues por la corta estadía de los bebés solo se registra un episodio previo de ITU.
El Especialista en Pediatría debe tener presente que la infección urinaria debe ser sospechada por la clínica, comprobada bacteriológicamente, estudiada uro-radiológicamente, tratada con el antibiótico indicado y controlada por el tiempo adecuado.²⁰

CONCLUSIONES

La infección del tractus urinario constituyó una enfermedad común en la unidad neonatal y predominaron los pacientes del sexo masculino, pretérminos y bajo peso. Seis de cada 10 niños presentaron al diagnóstico una estadía hospitalaria entre cuatro y 27 días. Las unidades de cuidado intensivo y progresivo fueron los niveles de atención predominantes en la etapa neonatal; sin embargo, la Sala de Piel a Piel lo fue para los lactantes. En más de la mitad de los infectados la ganancia inadecuada de peso fue la manifestación clínica más frecuente. Las enterobacterias fueron las más frecuentes en la génesis de esta infección; la Escherichia coli fue el principal agente causal. Alrededor de las tres cuartas partes de los pacientes presentaron evolución clínico-bacteriológica favorable.

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CONFLICTO DE INTERESES

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