INFORME DE CASO
Eritema polimorfo secundario al uso de la carbamazepina durante el embarazo. Presentación de una paciente
Erythema multiforme secondary to the use of carbamazepine during pregnancy: report of a patient
Dr. Juan Carlos Ojeda Blanco, MSc. Dr. Juan Antonio Suarez González, MSc. Dr. Mario Gutiérrez Machado
Hospital Ginecoobstetrico "Mariana Grajales", Santa Clara, Villa Clara, Cuba
RESUMEN
Las farmacodermias generan en la piel cuadros clínicos muy diversos que, en ocasiones, imitan enfermedades dermatológicas muy bien definidas y que provocan confusión con ellas; la eliminación inmediata de la droga es esencial para el manejo de estos pacientes. Se presenta un caso de farmacodermia secundaria al uso de carbamazepina en una embarazada de 29.3 semanas que asistió a la Consulta de Medicina Interna por un rash máculopapuloso que se generalizó hasta abarcar el 90% de la superficie cutánea. La paciente evolucionó de forma satisfactoria al suspender el tratamiento anticonvulsivante; los síntomas dermatológicos desaparecieron.
Palabras clave: eritema multiforme, carbamazepina, embarazo
ABSTRACT
Drug-induced skin disorders cause very different clinical symptoms in the skin that sometimes mimic well-defined dermatologic diseases and cause confusion with them. The immediate elimination of the drug is essential to the management of these patients. It is reported the case of a drug-induced skin disorder secondary to the use of carbamazepine in a 29.3-week-pregnant woman who attended the Internal Medicine Consultation due to a maculopapular rash that was generalized to encompass 90% of the skin surface. The patient progressed satisfactorily after discontinuing the anticonvulsant treatment; dermatological symptoms disappeared.
Key words: erythema multiforme, carbamazepine, pregnancy
Las reacciones cutáneas por fármacos, llamadas también toxicodermias, farmacodermias
y dermatosis por medicamentos, presentan una variedad de formas clínicas, mecanismos
diversos, compromiso interno posible y un espectro de severidad de leve a
fatal.1,2
Las reacciones adversas cutáneas medicamentosas afectan aproximadamente al 2.2% de
los pacientes hospitalizados que reciben algún tipo de tratamiento sistémico. Su incidencia
real es difícil de precisar pues, para aseverar que un fármaco es responsable de
determinada reacción, debe cumplir una serie de criterios en base a variables a comprobar. De todos
los fármacos, los que más frecuentemente se vinculan a farmacodermias son los
antibióticos (41%), principalmente los derivados penicilínicos y las sulfonamidas, los
antiinflamatorios no esteroideos (11%) y los anticonvulsivantes
(10%).3 Se debe tener en cuenta que las farmacodermias generan en la piel cuadros clínicos muy diversos que, en ocasiones,
imitan enfermedades dermatológicas muy bien definidas y que provocan confusión con ellas;
prácticamente todas las lesiones cutáneas elementales pueden formar parte de erupciones
producidas por fármacos.
La carbamazepina se incluye en la categoría de riesgo C durante el embarazo. En estudios
de reproducción realizados en ratas se ha demostrado que tiene efectos adversos cuando
se administra por vía oral en dosis de 10 a 25 veces -la dosis máxima diaria para humanos
que es de 1.200mg-. En humanos la carbamazepina cruza rápidamente la barrera
placentaria (entre 30 a 60 minutos) y el fármaco se acumula en los tejidos fetales; los niveles más
altos se encuentran en el hígado y los riñones, más que en el cerebro y los pulmones.
No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.
Los datos epidemiológicos sugieren que puede haber una asociación entre el uso del
medicamento durante el embarazo y ciertas malformaciones congénitas, incluida la espina bífida.
Solamente se debe usar durante el embarazo si el posible beneficio justifica el posible riesgo
para el feto; la paciente recibió la carbamazepina por el diagnóstico de una epilepsia parcial.
Las características fármacocinéticas de dicho fármaco son complejas porque están
influidas por su limitada solubilidad en agua y por la capacidad para aumentar su conversión, en
un metabolito activo, por las enzimas oxidativas del
hígado.4,5 Como manifestaciones
adversas de dicho fármaco se describen reacciones cutáneas, mucosas, en faneras y en otros órganos.
PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE
Paciente del sexo femenino, de 25 años, con un embarazo de 29.3 semanas de edad
gestacional, que asistió a la Consulta de Medicina Interna por presentar rash máculoeritematoso,
erupción urticariforme en el tronco y los miembros superiores e inferiores y prurito intenso, por
lo que se decidió su internación.
Se pidió una interconsulta al Especialista en Medicina Interna por cefalea hemicraneana
con pobre respuesta al uso de analgésicos orales. En el interrogatorio se precisaron, previa a
la cefalea hemicraneana, otros síntomas como visión borrosa y sensación de desmayo,
con aparición previa al embarazo, que se ha intensificado durante la gestación.
Se interpretó inicialmente como una cefalea migrañosa y se comenzó un tratamiento
con carbamazepina, 200mg, en dosis de ¼ de tableta cada ocho horas -se incrementó la
dosis, paulatinamente, hasta una tableta cada ocho horas-. Además, se precisó realizar un
electroencefalograma, que posteriormente informó una disritmia cerebral paroxística focal que
lleva al diagnóstico definitivo de una epilepsia parcial.
Al mes de tratamiento anticonvulsivante comenzó a presentar lesiones
eritematopapulosas generalizadas sin afectación de las mucosas (figuras 1 y 2) que se interpretaron como
un eritema polimorfo secundario al uso de carbamazepina. En interconsulta con el
Especialista en Dermatología se determinó suspender el medicamento e iniciar un tratamiento
con esteroides orales y tópicos y antihistamínicos. Se sustituyó la carbamazepina por el
fenobarbital, 100mg, una tableta en el horario de la noche. La paciente mejoró los síntomas
dermatológicos y se decidió darle el egreso con seguimiento ambulatorio.
COMENTARIO FINAL
Al retirar el fármaco las lesiones dermatológicas desaparecieron y el embarazo continuó
su evolución normal y llegó al término sin esas lesiones ni complicaciones de la epilepsia.
Los anticonvulsivantes son un grupo de medicamentos cuya utilización está
ampliamente difundida.6 Las indicaciones son muy diversas: en la epilepsia, en los trastornos bipolares,
en el traumatismo cráneo-encefálico, en la quimioterapia, en las metástasis cerebrales, en
las neuralgias, etc.
Todos los anticonvulsivantes provocan reacciones adversas que, en la piel, son muy
variadas y los mecanismos patogénicos que los provocan, en general, se pueden dividir en dos
grupos: los mediados inmunológicamente y los no
inmunológicos;7 sin embargo, en algunos
casos, los mecanismos para desencadenar estas reacciones no son totalmente
conocidos.8 Existen reacciones que pueden depender de uno u otro mecanismo independientemente, como
ocurre en la urticaria, la angioedema y las vasculitis. Dentro de las diversas dermatosis
que producen estas drogas los síndromes de hipersensibilidad, el síndrome de Stevens-Johnson
y la necrólisis epidérmica tóxica por anticonvulsivantes han sido los más
estudiados.9 Se ha podido comprobar que no es suficiente la exposición al medicamento únicamente,
además debe existir una susceptibilidad individual. Los factores genéticos y metabólicos son
necesarios para iniciar los síntomas, pero podrían existir factores coadyuvantes como las
infecciones víricas. Hay que tener en cuenta que la piel, por medio de los queratinocitos, cumple
una importante función metabólica al poseer activo el sistema enzimático del citocromo P 450
por el que se metaboliza la mayoría de los anticomiciales, fundamentalmente los
aromáticos.10 Un defecto local en esta cadena enzimática podría generar una respuesta inmunológica,
con importante tropismo cutáneo. La piel es un órgano inmunológico que contiene células
de Langerhans y dendríticas que contribuyen a la patogénesis de las reacciones cutáneas,
esta combinación de actividades metabólicas e inmunológicas explicaría por qué la piel es
el órgano principalmente afectado por los efectos adversos a las
drogas.8-10
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Recibido: 7-2-13
Aprobado: 21-6-13
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