Clorhidrato de ketamina en la sedo-analgesia del paciente gran quemado pediátrico

Alexander García Urquijo; Migdacelys Arbolaez Estrada; Jacqueline González Díaz; Elvis González Pérez; Horacio Martínez Yzquierdo

Acta Médica del Centro / Vol. 8 - No. 2 - 2014

ARTÍCULO ORIGINAL

Clorhidrato de ketamina en la sedo-analgesia del paciente gran quemado pediátrico

Ketamine hydrochloride in sedoanalgesia of large pediatric burn patient

MSc. Dr. Alexander García Urquijo¹, MSc. Lic. Migdacelys Arbolaez Estrada², MSc. Dra. Jacqueline González Díaz³, MSc. Dr. Elvis González Pérez⁴, MSc. Dr. Horacio Martínez Yzquierdo⁵

¹Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: alexander@hped.vcl.sld.cu
²Máster en Farmacia Clínica. Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Pediátrico Provincial Universitario "José Luis Miranda", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
³Máster en Atención Integral del Niño. Especialista de primer grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Pediátrico Provincial Universitario "José Luis Miranda", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
⁴Máster en Urgencia Médica. Especialista de I Grado en Anestesiología. Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Pediátrico Provincial Universitario "José Luis Miranda", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
⁵Máster en Urgencia Médica. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Pediátrico Provincial Universitario "José Luis Miranda", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo desde enero de 2008 a diciembre de 2012 en el Servicio de Quemado del Hospital Pediátrico Docente "José Luís Miranda" de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, con el objetivo de describir el efecto del clorhidrato de ketamina en la sedo-analgesia del paciente gran quemado pediátrico. Se incluyeron 29 pacientes que cumplieron los criterios de selección establecidos a los que se les administró una dosis de 0.5mg/kg/h de clorhidrato de ketamina por perfusión continua durante 15 días. Se aplicaron escalas del dolor para evaluar el nivel de analgesia, el grado de sedación y el estado de bienestar en los pacientes. El 80.3% de los niños se mantuvo sin dolor; el 100% fue evaluado en sedación adecuada y con estado de confort y el efecto sedo-analgésico mostró una tendencia a la reducción después de diez días de tratamiento sin que se presentaran eventos adversos relacionados. El clorhidrato de ketamina a la dosis evaluada logró un efecto sedo-analgésico adecuado.

Palabras clave: ketamina, unidades de quemado

ABSTRACT

It was proceeded to a descriptive, prospective study from January 2008 to December 2012 in Burn Units at "José Luis Miranda" Children's Hospital of Santa Clara City, Villa Clara province, in order to describe the effect of hydrochloride ketamine in sedoanalgesia of large pediatric burn patient. 29 patients who met the selection criteria established were administered a dose of ketamine hydrochloride of 0.5mg/kg/h by continuous infusion for 15 days. Pain scales to assess the level of analgesia, degree of sedation and the welfare state were applied in patients. 80.3% of children remained without pain; 100% was evaluated in adequate sedation and state of comfort and sedo-analgesic effect showed a downward trend after ten days of treatment without adverse events arose. Ketamine hydrochloride at the dose tested achieved a sedo-analgesic proper effect.

Key words: ketamine, burn units

INTRODUCCIÓN

El paciente quemado está constantemente expuesto al dolor que generan la lesión y las frecuentes manipulaciones a las que es sometido. El dolor es intenso en el quemado, sobre todo en el paciente con edad pediátrica.
La analgesia insuficiente en el niño quemado puede producir respuestas conductuales negativas: anorexia, trastornos del sueño, traumatismo psicológico e irritabilidad. Puede provocar secuelas funcionales por la adopción de posiciones antálgicas y la escasa movilización que, además, incrementa el riesgo de infecciones respiratorias. Todo esto aumenta la estadía hospitalaria y, por tanto, aumenta los costos;^1-3 de ahí que el control del dolor constituya uno de los pilares del tratamiento del quemado.
Sobre la sedoanalgesia no existe un consenso único ni se ha logrado homogenizar criterios sobre el fármaco a utilizar.
Durante años en Cuba se ha utilizado la dipirona combinada con la benadrilina en el quemado grave;⁴ los antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s) se utilizan principalmente para el control del dolor moderado y, en quemaduras graves, solo como coadyuvantes de otros analgésicos más potentes. Su uso debe ser cuidadoso por el riesgo de hemorragia gastrointestinal y el deterioro de la función renal que se ha informado en quemados tratados con AINE´s.⁵El clorhidrato de ketamina existente desde 1965 es un agente anestésico usado con mucha frecuencia en las curas del quemado. Recientemente se ha utilizado, en dosis analgésicas, en el tratamiento del dolor crónico de niños quemados⁶ por sus efectos fisiológicos⁷ y su acción sedo-analgésica en bajas dosis.^8,9 Posee una acción rápida, de corta duración, con amplio margen de seguridad y menor riesgo de complicaciones neurológicas y fisiológicas^9,10que otros opiáceos y el fentanyl.⁹El uso de la ketamina resulta una variante de tratamiento potente, segura y mucho más barata que la aplicada usualmente en pacientes quemados en edad pediátrica.¹⁰ Esto fue lo que motivó la realización de este trabajo, que tiene como objetivo describir el efecto del clorhidrato de ketamina en la sedo-analgesia del paciente gran quemado pediátrico.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo desde enero de 2008 a diciembre de 2012 en el Servicio de Quemado del Hospital Pediátrico Docente "José Luís Miranda" de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara. La población de estudio estuvo conformada por los pacientes de ambos sexos ingresados en el Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología por quemaduras de cualquier etiología y con pronóstico de muy grave, crítico o crítico extremo según la Clasificación de pronóstico de vida para el paciente quemado.⁴La muestra se conformó por muestreo intencional no probabilístico; se partió de criterios de selección.
Criterios de inclusión: paciente entre cinco y 16 años (incluidas ambas edades) cuyos padres o tutores legales dieron su consentimiento.
Criterios de exclusión: paciente con hipersensibilidad conocida al clorhidrato de ketamina, pérdida de la conciencia, antecedentes de hipertensión arterial aguda o crónica, epilepsia, traumatismo craneoencefálico, hipertensión endocraneal, enfermedad psiquiátrica, hipertensión ocular, embarazo e insuficiencias cardíaca, hepática o renal.
Criterios de interrupción de tratamiento y salida del estudio: aparición de al menos uno de los criterios de exclusión o evento adverso grave, abandono voluntario o decisión de los padres o tutores de suspender la administración de clorhidrato de ketamina.
Variables: nivel de analgesia, grado de sedación, estado de bienestar y eventos adversos.
Método: se administró el clorhidrato de ketamina endovenoso por bombas de infusión continua en dosis de 0.5mg/kg/h, nivel en el que se logra analgesia y sedación sin afectar la conciencia y con mínimas reacciones adversas.^8-11Evaluaciones: se realizaron a través de métodos cualitativos de medición del dolor ya establecidos por la literatura especializada. El nivel de analgesia se evaluó con la escala descriptiva simple (prueba de nueve caras), por medio de la que el paciente describe la intensidad del dolor escogiendo entre expresiones de tristeza y alegría.^3,12 El grado de sedación se evaluó con la escala de Ramsay^3,12y el estado de bienestar con la escala de confort-disconfort de Broadman.^1,3,12,13 Las evaluaciones se realizaron dos veces al día, con más de ocho horas de diferencia entre ellas y durante dos semanas. Los resultados fueron plasmados en una hoja de recogida de datos, se incluyeron en una base de datos de Excel y se procesaron en el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows.
El estudio constó con la aprobación del Consejo científico y del Comité de ética de la investigación de la institución patrocinadora.

RESULTADOS

De los 38 pacientes ingresados con pronóstico de muy grave, crítico o crítico extremo conformaron la muestra 29 pacientes.
Al medir el nivel de analgesia el 80.3% qued ó evaluado como sin dolor y el 19.7% de las evaluaciones resultaron como dolor leve. No se cuantificaron pacientes con dolor moderado ni dolor severo (tabla 1).

En el 100% de los pacientes el estado de sedación fue adecuada con predominio del nivel 2 en el 77.5% de las evaluaciones. En este nivel el niño se mantiene somnoliento pero cooperador, orientado, tranquilo y con apertura espontánea de los ojos (tabla 2).

En todas las evaluaciones realizadas con la escala de Broadman se obtuvieron puntuaciones entre cero y seis y se ubicó el 100% de los pacientes en estado de confort.
El grado de analgesia, sedación y bienestar de los pacientes tuvo la tendencia a mantener los estados de sin dolor, sedación adecuada y confort durante los 15 días de evaluación y desde el primer día en la mayoría de los pacientes (60%) -gráfico 1-.

Tanto el efecto analgésico de la ketamina como el de sedación tuvieron una tendencia a la disminución a partir del décimo día de tratamiento. No se presentaron eventos adversos relacionados con el uso de clorhidrato de ketamina.

DISCUSIÓN

Tras aplicar la escala de las nueve caras se comprobó el adecuado nivel de analgesia logrado con la infusión continua de ketamina.
Aunque no se encontraron estudios similares a este Newton y Fitton informan haber utilizado ketamina en infusi ón endovenosa continua de 0.5mg/kg en quemados adultos con buenos resultados,⁹ mientras que en niños Humphries y Melson encontraron similar evaluación con la escala Ramsay al administrar ketamina oral en quemados en edad pediátrica.⁶ Yazigi y colaboradores también aplicaron esa escala y obtuvieron valores similares a los de este estudio después de administrar 0.1mg/kg de ketamina endovenosa en forma continua durante tres días en el postoperatorio de toracotomías.¹⁴Se ha aplicado satisfactoriamente durante las curas de niños quemados en dosis de 0.25 a 0.50mg/kg asociada a benzodiacepinas.¹Durante años se ha elogiado su eficacia en la analgesia trans-quirúrgica y en el postoperatorio incluso en el quemado.^11,15 Sánchez-Blanco informa su utilización eficaz en dosis subanestésicas en infusión continua en un paciente con carcinoma invasor craneofacial refractario a opioides por vía epidural.¹¹Su efectividad en el dolor crónico agudizado con reducción en la hiperalgesia y en las necesidades de opioides también está documentada.¹¹La administración de ketamina por infusión continua es superior en eficacia al uso de la morfina en forma intermitente.¹¹La disminución del efecto analgésico encontrado en este estudio después del décimo día de tratamiento puede explicarse por el efecto reductor de receptores que produce el tratamiento prolongado con ketamina,^16,17 lo que constituye una desventaja en su uso por períodos superiores a los 10 días de tratamiento.
La ketamina permitió obtener analgesia y sedación sin afectar el estado de conciencia, beneficio informado también por otros autores^13,15,17 que, además, resaltan su gran margen de seguridad y lo consideran una magnífica opción en el paciente quemado por su capacidad de generar sedación conciente.^11,18Varios autores confieren a la ketamina la capacidad de lograr el estado de confort en el paciente quemado.^1,10 Este estado de bienestar sin afectación de la conciencia resulta imprescindible para reducir la ansiedad, facilitar la fisioterapia y garantizar la movilización y la cooperación del paciente durante los procedimientos.
La no producción de efectos adversos por parte de la ketamina se explica por su amplio margen de seguridad, la baja incidencia de estas en dosis analgésicas (por debajo de 1mg/kg/dosis)^10,16,17y la no administración en bolos.¹¹El uso de la ketamina como agente sedante dentro de la población pediátrica ha mostrado superioridad en términos de e?cacia y seguridad frente a otros agentes como opioides y benzodiacepinas, con mejor estabilidad hemodinámica y respiratoria, además de menor incidencia de efectos adversos o complicaciones observadas atribuibles, anteriormente, a su uso, y otros efectos indeseables generados por las prácticas sedativas.¹¹La administración de clorhidrato de ketamina -0.5mg/kg/h- en infusión continua logró mantener a la mayoría de los pacientes gran quemado en edad pediátrica sin dolor y con una sedación conciente adecuado durante los primeros diez días de tratamiento. Logró el estado de confort sin eventos adversos relacionados con su uso.
Se recomienda aumentar la dosis de ketamina hasta lograr la analgesia y la sedación deseadas después del décimo día de tratamiento y sin sobrepasar la de 0.8mg/kg/h.

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Recibido: 31-7-13
Aprobado: 12-3-14

Alexander García Urquijo. Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro". Avenida Hospital Nuevo e/ Doble Vía y Circunvalación. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Código Postal: 50200 Teléfono: (53)(42)270000. Correo electrónico: alexander@hped.vcl.sld.cu

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