Resultados de la conización con asa diatérmica como procedimiento diagnóstico y terapéutico

Yarima Bravo Torres; Yordayka Elda Rivero Ramírez; Yoel Cardet Niebla; Armando Eugenio Iglesias Yera; Fernando Machado Rojas; Sandi Jiménez Puñales

Acta Médica del Centro / Vol. 8 - No. 2 - 2014

ARTÍCULO ORIGINAL

Resultados de la conización con asa diatérmica como procedimiento diagnóstico y terapéutico

Results of loop diathermy conization as diagnostic and therapeutic procedure

MSc. Dra. Yarima Bravo Torres¹, MSc. Dr. Sandi Jiménez Puñales², Dr. Yoel Cardet Niebla³, MSc. Dr. Armando Eugenio Iglesias Yera⁴, Dr. Fernando Machado Rojas⁵, MSc. Dra. Yordayka Elda Rivero Ramírez⁶

¹ Máster en Atención Integral a la Mujer. Especialista de I Grado en Ginecobstetricia. Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: yarimabt@hmmg.vcl.sld.cu
²Máster en Atención Integral a la Mujer. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Ginecobstetricia. Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
³Especialista de I Grado en Ginecobstetricia. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
⁴Máster en Atención Integral a la Mujer. Especialista de II Grado en Ginecobstetricia. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
⁵Máster en Atención Integral a la Mujer. Especialista de I Grado en Ginecobstetricia. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
⁶Máster en Atención Integral a la Mujer. Especialista de I Grado de Medicina General Integral. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Policlínico "Paula María Pérez Morales", Jibacoa, Villa Clara, Cuba.

RESUMEN

Introducción: actualmente se difunde el uso de las asas diatérmicas para el tratamiento de las lesiones premalignas de cuello.
Objetivo: exponer los resultados de la conización con asa diatérmica en las lesiones premalignas de cuello.
Material y método: se realizó un estudio transversal y descriptivo en el Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" de enero de 2010 a diciembre de 2012. Se conformó la muestra con las 1 310 pacientes a las que se les realizó una conización y se estudiaron variables como la edad, el resultado histológico de la conización, los bordes quirúrgicos y las complicaciones.
Resultados: entre los 35-39 años de edad fueron afectadas 269 (20.5%) pacientes, se diagnosticaron 349 (26.6%) con neoplasias intraepitaliales cervicales II y hubo una asociación significativa entre la neoplasias intraepitaliales cervicales III y el grupo de edad de 25-59 años con (X²=32.7 y p=0.000), solo se presentaron 52 (4.0%) casos de bordes afectados y 37 (2.8%) de complicaciones.
Conclusiones: la edad más afectada fue de 35-39 años, el diagnóstico más frecuente fue la neoplasias intraepitaliales cervicales III y hubo poca frecuencia de bordes afectados y de complicaciones postoperatorias.

Palabras clave: conización, procedimientos quirúrgicos ginecológicas

ABSTRACT

Introduction: currently broadcasts the use of diathermy handles for the treatment of premalignant lesions of the neck.
Objective: To present the results of loop diathermy conization in cervical premalignant lesions.
Material and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted in the "Mariana Grajales" Gynecoobstetric Hospital form January 2010 to December 2012 It was formed a sample of 1 310 patients who underwent conization and studied some variables as: age, histological result conization, surgical margins and complications.
Results: between 35-39 years of age were affected 269 (20.5%) patients were diagnosed 349 (26.6%) with cervical intraepithelial neoplasia II and was a significant association between cervical intraepithelial neoplasia III and the age group of 25-59 with (X2=32.7 p=0.000) occurred only 52 (4.0%) cases of affected edges and 37 (2.8%) complications.
Conclusions: The most affected age was 35-39 years; the most common diagnosis was cervical intraepithelial neoplasia III and was little affected edges and frequency of postoperative complications.

Key words: conization, gynecologic surgical procedure

INTRODUCCIÓN

En la actualidad el cáncer de cuello uterino es el tercero enfrecuencia a nivel mundial, con un 9.8%, y se estima que anualmente en el mundo se diagnostican alrededor de 500 000 nuevos casos.^1,2Las regiones con mayor riesgo de esta enfermedad incluyen el sur y el este de África, el Caribe, Centroamérica y algunos países de Latinoamérica donde la incidencia anual excede los 30 por 100 000 mujeres.¹En los últimos 30 años se ha observado un notable incremento en la prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano (VPH), tanto en sus formas clínicas o condilomas como en sus formas de expresión subclínica, identificables por los cambios en la citología y la colposcopia (o ambas). Hoy día se acepta que el cáncer de cérvix es una enfermedad de transmisión sexual.³Es bien conocida la historia natural de estos tumores del cuello uterino que evolucionan desde las neoplasias intraepitaliales cervicales (NIC) hasta el cáncer invasor propiamente dicho. Hoy en día es claro que los subtipos de alto riesgo del virus papiloma son los responsables de las lesiones que posteriormente aparecen en el cuello.¹Se han identificado diversos tipos de VPH mediante técnicas de Biología molecular, entre ellos se consideran de alto riesgo oncogénico el 16, el 18, el 45 y el 56, entre otros; de riesgo intermedio el 31, el 33, el 35, el 51 y el 52 y de bajo riesgo oncogénico el 6, el 11, el 42, el 43 y el 44.⁴A lo largo del tiempo se han probado distintos tratamientos y protocolos con el objeto de obtener los mejores resultados en el control de esta enfermedad. Actualmente se ha difundido el uso de las asas diatermias para el tratamiento de estas lesiones, las que fueron introducidas en Norteamérica a comienzos de la década de 1990 y que se convirtieron, rápidamente, en el método de elección para el tratamiento de las neoplasias intraepiteliales. Este método radioquirúrgico utiliza corriente alterna de alta frecuencia que, al contacto con la célula, aumenta su calor, la destruye y la convierte en vapor; esto produce un corte limpio de los tejidos con una mínima zona carbonizada. Desde su entrada a la práctica clínica la cirugía de radiofrecuencia (loop electrosurgical escision procedure -LEEP-) o conización LEEP se ha ubicado como procedimiento de elección para dicha intervención por la simplicidad de su ejecución, su carácter ambulatorio, su bajo costo, las escasas complicaciones y los buenos resultados del corto y largo plazo para el control de estas lesiones.²En el Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" se practica este procedimiento desde hace varios años, pero no se tenía aún un estudio que presentara resultados. Los autores de este trabajo se motivaron para describir los resultados de la conización con asa diatérmica como procedimiento diagnóstico y terapéutico en las lesiones premalignas de cuello uterino.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio transversal y descriptivo en el Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período de enero de 2010 a diciembre de 2012 con el objetivo de describir los resultados de la conización con asa diatérmica como procedimiento diagnóstico y terapéutico en las lesiones premalignas de cuello uterino. De la población total de pacientes que acudieron a la Consulta de cuello se tomó una muestra intencional de 1 310 pacientes a las que se les realizó conización con asa diatérmica. Se utilizó la revisión documental de los modelos oficiales de la consulta, para la obtención de la información se confeccionó una guía de observación al efecto del estudio y se estudiaron variables como la edad, el resultado histológico de la conización, los bordes quirúrgicos y las complicaciones. Se utilizaron la estadística descriptiva, los valores porcentuales e inferenciales y la prueba de Chi-cuadrado en el procesamiento estadístico, se estableció como significativo el resultado de los estadígrafos si p<0.05 y muy significativo si p<0.01, con una confiabilidad del 95%; los resultados se resumieron en forma de tablas.

RESULTADOS

La tabla 1 mostró la frecuencia de realización de conizaciones según los grupos de edad, los que se dividieron en menores de 25 años, de 25-59 años y mayores de 60 -es preciso aclarar que el grupo de 25-59 años, que es el que constituye el universo del programa de detección precoz del cáncer cervicouterino, se dividió en subgrupos de manera que se observara más claramente a quienes se les realizó el procedimiento-. El grupo de edad más afectado fue el de 25-59 años (1 202 casos, para un 91.7%), se observó que dentro de este grupo el de 35-39 años fue el más afectado (269, 20.5%), seguido del grupo de 30-34 (252, 19.2%), luego el de 25-29 (213, 16.3%) y, finalmente, el grupo de 40-44 años (206, 15.7%)

Se presentó la distribución de los resultados histológicos de las conizaciones realizadas en dependencia de los grupos de edad materna en la tabla 2. La lesión que de manera general sobresalió fue la NIC III (neoplasia intraepitelial cervical III) con 349 (26.6%) del total de casos atendidos, entre las pacientes menores de 25 años predominó la NIC I-VPH (neoplasia intraepitelial cervical I y virus del papiloma humano) -56, 72.7%-, en el grupo de 25-59 años el diagnóstico fundamental fue la NIC III (337, 28.0%) -se infirió por el resultado de la prueba estadística que existió una asociación significativa entre la NIC III y el grupo de edad de 25-59 años con X²=32.7 y p=0.000- y en el grupo de mayores de 60 años predominó la NIC I (neoplasia intraepitelial cervical I) -22, 70.9%-. El acápite de otros diagnósticos se refirió a cervicitis crónica sin lesión histológica y atipia celular.

Las características de los bordes de la conización mostraron que el predominio fue de los bordes libres (1 225, 93.5%). Aunque el grupo de 25-59 años es el más numeroso no se justifica que halla 42 bordes quirúrgicos afectados (3.5%), más que la utilidad del diagnóstico la seguridad de la paciente de estar curada prima en estas enfermedades; sin embargo, se comprobó una asociación estadística significativa entre la presencia de bordes libres y todos los grupos de edades con X²=36.7 y p=0.000 (tabla 3).

Se presentaron, en la tabla 4, las complicaciones encontradas en las pacientes: en total hubo 37 pacientes (2.8%) con complicaciones de un total de 1 310 operadas, lo que representa un por ciento muy bajo; la complicación más frecuente fue el sangrado vaginal inmediato en las enfermas de menos de 25 años (23, 32.4%) y las que están entre 25-59 (10, 0.8%); las restantes complicaciones presentaron frecuencias muy bajas.

DISCUSIÓN

La conización de cuello uterino con asas diatérmicas es, en la mayoría de los casos, una alternativa al cono frío con bisturí, y ha permitido una reducción del sangrado intraoperatorio y de la hemorragia postquirúrgica con la consiguiente reducción del tiempo de hospitalización. La mayor dificultad atribuida a la conización con asa de LEEP se refiere a la evaluación histológica de los bordes quirúrgicos por el daño térmico que produce; sin embargo, con su uso se pueden diagnosticar entre un 84 a 97% de los casos de NIC II o superiores, con una efectividad de aproximadamente el 90% sin anestesia local, pero con anestésico la tasa de fracaso disminuye a 3% debido a que se alcanza una mayor profundidad.¹Con relación a la edad de las pacientes en un estudio que realizan Rivero B. y colaboradores en el País Vasco se muestra que la edad media de las pacientes conizadas en todos los hospitales es de 35.7 años,³ resultados que concuerdan con los de este estudio en el que la edad media fue de 36.7 años.
Torriente Hernández S. y colaboradores observaron que casi la tercera parte de las pacientes con NIC tenía menos de 30 años y, si se le añade el grupo de pacientes entre 31 y 40 años (36.2%), alcanza entonces las dos terceras partes del total de la muestra.⁵ Estos resultados concuerdan con los de este estudio donde la tercera y cuarta décadas de la vida son las más afectadas por las NIC.
Los resultados de este trabajo coinciden con los de Bermejo Bencomo W. en un estudio en el que el mayor porcentaje de casos predominó entre los 25 y 39 años, con un 61%,⁶ y con los de Sanabria Negrín JC. y colaboradores que exponen que entre las mujeres provenientes del programa la mayoría de las que tuvieron asa diatérmica se concentró entre los 25 y 50 años, para un 91.6%.⁷Según Tamayo Lien TG. y colaboradores el mayor número de mujeres estudiadas por lesiones de alto grado se encuentra en el grupo de 36 a 42 años (32, 29%), seguido de las pacientes entre 25 y 30 años (28, 26%) y mayores de 42 años (26, 24%). El porcentaje entre 31 y 36 es discretamente menor, solamente cuatro mujeres se presentaron por debajo de 24 años, para un 3.7%; resultados que se asemejan a los de este estudio.⁴El Anuario Estadístico de Salud de Cuba del año 2012 presenta la tasa de muerte por cáncer de cuello de útero según los grupos de edades: entre los 20-39 años es de 48, entre los 40-59 de 187, entre los 60-79 de 155 y con más de 80 de 52 por cada 100 000 mujeres; ocurrieron en ese año 442 fallecimientos por esta enfermedad.⁷Tamayo T. y colaboradores encuentran que la NIC II constituye el diagnóstico operatorio más frecuente, a diferencia de este estudio, en el que fue más frecuente la NIC III.⁸Los resultados que encuentra Urdaneta-Machado JR. y colaboradores se asemejan a los de este estudio que evidencian que con el uso del asa de LEEP el 89.3% de los bordes quedan normales, libres de lesión, solo el 4% muestra persistencia de lesión; también hay un 4% al que no se le pudieron precisar las características del borde.¹Se plantea en la literatura que los márgenes quirúrgicos exocervical, endocervical o profundo pueden estar afectados hasta en un 48% de los tratamientos escisionales.³Aunque el estado de los márgenes, según se refiere en la literatura, se considera predictivo de enfermedad residual, aproximadamente un 60% de las pacientes con márgenes positivos no presentan lesión durante el seguimiento, mientras que un 12% con márgenes negativos presentarán lesión.³Tamayo Lien TG. mostró en su estudio de un total de 107 pacientes que 13 (12%) presentaron bordes de sección positivos. Los resultados de este estudio muestran mejores resultados pues con mayor muestra se presentaron solo 52 casos (4.0%);⁴ al igual que sucede con Sanabria Negrín JC. y colaboradores, que plantean que la enfermedad residual postconización con márgenes comprometidos se detecta en 70 mujeres (17.8%). Se encontró un incremento de enfermedad residual a medida que incrementaba la severidad de la lesión p<0.05.⁹Aunque se plantea que después de una radiocirugía en la que se informa margen libre de enfermedad puede desarrollarse ulteriormente una enfermedad residual o recurrente como se ha demostrado,⁹ no se presentó así en la muestra de este estudio.
En el estudio de Sanabria Negrín JC. y colaboradores, al igual que en este, las complicaciones inmediatas fueron muy escasas; sin embargo, las mujeres pueden, en cualquier momento, tener algún síntoma o signo comprobado. Se ha planteado que alrededor del 70% de las sometidas a radiocirugía experimentan leucorrea durante dos semanas, con ligero sangrado durante los primeros días, y alrededor del 40% de las mujeres se quejan de dolor similar al menstrual por tres días como promedio. A más largo plazo se ha informado estenosis cervical asintomática en el 4-6% de las operadas con este procedimiento.¹⁰Al igual que los resultados de este estudio para Fajardo Tornés Y. y colaboradores la complicación postoperatoria más frecuente es el sangramiento postconización.¹¹Definitivamente este método conservador ha sido terapéutico pues se trata de una intervención que mantiene la funcionabilidad del órgano y mantiene la capacidad reproductiva.^12-15Conclusiones
El grupo de edad m ás afectado fue entre los 35 y 39 años, el diagnóstico más frecuente fue la NIC III y hubo poca frecuencia de bordes afectados y de complicaciones postoperatorias.

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Recibido: 5-3-14
Aprobado: 28-4-14

Yarima Bravo Torres. Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales". Avenida 26 de Julio. Reparto Escambray. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Código Postal: 50200 Teléfono: (53)(42)272245. Correo electrónico: yarimabt@hmmg.vcl.sld.cu

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