ART�CULO ORIGINAL

Radioterapia adyuvante en el c�ncer rectal

Dra. Lissi Lisbet Rodr�guez Rodr�guez¹, Yaissel Alfonso Alfonso², Dra. Mar�a Caridad Reinaldo Ruiz³, Elys Mar�a Pedraza-Rodr�guez⁴, L�zaro Roque P�rez², Lic. Elizabeth Finalet Marrero²

¹Hospital Oncol�gico Provincial �Celestino Hern�ndez Robau�, Santa Clara, Villa Clara, Cuba
²Filial Universitaria de Ciencias M�dicas �Lidia Doce S�nchez�, Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba
³Hospital General Universitario �M�rtires del 9 de Abril�, Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba
⁴Universidad de Ciencias M�dicas de Villa Clara, Cuba

INTRODUCCI�N

El c�ncer colorectal (CCR) es una enfermedad cl�nica de especial inter�s, su incidencia aumenta progresivamente y constituye un problema de salud en pa�ses socioecon�micamente avanzados. Cuba no escapa de ese aumento radical de su incidencia. Globalmente cerca de 800 000 nuevos casos de CCR son registrados cada a�o, lo que representa aproximadamente el 10% de todos los c�nceres; la mortalidad por c�ncer colorrectal es estimada en cerca de 450 000 casos por a�o.¹
En 1998 fueron estimados 131 600 nuevos casos y 56 500 muertes en los Estados Unidos (EU), lo que represent� el 11% de la mortalidad en ese pa�s. En el a�o 2014 se informaron al Registro Nacional de c�ncer de los EU 2 506 casos nuevos con esta localizaci�n: 625 (25%) correspond�an al recto. Las tasas espec�ficas por edad de incidencia y mortalidad en ambos sexos son m�s elevadas a partir de los 55 a�os y m�s frecuentes en la mujer (52,8%) que en el hombre (47,2%). Ocupa el d�cimo lugar en la incidencia en el sexo femenino y el quince para el sexo masculino.¹
El c�ncer colorrectal es una de las neoplasias de m�s altas morbilidad y mortalidad, su estudio ha llevado a reconocer factores que predisponen a su aparici�n y a detectar grupos de riesgo: la edad (mayores de 40 a�os), los antecedentes familiares de c�ncer colorrectal, los antecedentes personales de enfermedades granulomatosas, la colitis ulcerativa, la poliposis y la dieta (el consumo de alimentos ricos en grasa y pobres en fibras y productos de animales son factores que se mencionan como factor asociado b�sico en su aparici�n).^2-5
En Espa�a se estim� una incidencia de 28 551 casos y una mortalidad de 14 303 en el a�o 2008 (el 13,3% de las muertes por c�ncer). Se localiz�, tanto en incidencia como en mortalidad, en una posici�n intermedia en relaci�n al resto de pa�ses europeos.⁵
Es una enfermedad de la tercera edad que puede tratarse y curarse de lograr un diagn�stico precoz y una terap�utica oportuna, para lo que se considera imprescindible la labor de pesquizaje; la sobrevida var�a en relaci�n a la precocidad del diagn�stico.
Seg�n la literatura^2-4 se ha relacionado con factores medioambientales y diet�ticos y se postula que aumenta la incidencia con el aumento del consumo de prote�nas y grasas y disminuye con la ingesti�n de fibras, vitamina D y calcio; no obstante, a�n existe una gran controversia en los resultados.² M�s del 80% de los c�nceres rectales aparecen en p�lipos adenomatosos, su prevalencia aumenta del 20 al 25% a los 50 a�os y al 50% a los 75 u 80 a�os. La mayor�a ocurren en personas con riesgo medio, pero el 20% ocurren en pacientes con factores de riesgo espec�ficos, como los antecedentes de CCR en familiares de primer grado. Cerca del 6% de los casos se asocian a s�ndromes gen�ticos poco frecuentes como la poliposis adenomatosa familiar o el CCR no polip�sico hereditario. El riesgo aumenta en pacientes con colitis ulcerosa de larga duraci�n, en los ya diagnosticados de grandes p�lipos adenomatosos o de CCR y en los que tienen antecedentes familiares de p�lipos adenomatosos diagnosticados antes de los 60 a�os.^2,3
La contribuci�n de la radioterapia adyuvante al tratamiento del c�ncer de recto es un tema controvertido. Su valor qued� establecido en el marco postoperatorio tras los grandes ensayos cl�nicos americanos realizados hace m�s de una d�cada, con intervenciones quir�rgicas consideradas hoy inadecuadas y con resultados que deben hoy d�a revaluarse.^5-7
Varias son las ventajas del tratamiento adyuvante preoperatorio y, en particular, de la radioterapia asociada o no a quimioterapia, que puede esterilizar las c�lulas tumorales del tejido perirrectal y disminuir las siembras quir�rgicas, que suelen estar mejor oxigenadas previo a la intervenci�n quir�rgica y, por lo tanto, son m�s radiosensibles. La reducci�n tumoral producida permite aumentar tanto las tasas de resecabilidad curativa en pacientes marginalmente resecables como las posibilidades de procedimientos quir�rgicos preservadores de esf�nter en tumores de recto distales.^7,8
La radioquimioterapia es superior a la radioterapia en los tratamientos postoperatorios, pero no hay evidencia cient�fica de que esto ocurra de manera similar en un enfoque preoperatorio. La reducci�n tumoral es mayor en un tratamiento combinado preoperatorio y la toxicidad se incrementa.⁹
Series retrospectivas apreciaron que la radioterapia postoperatoria disminuye las tasas de reca�da local tras la intervenci�n quir�rgica del c�ncer de recto, estadios II y III, pero la contribuci�n de esta radioterapia qued� establecida tras la publicaci�n de tres grandes ensayos randomizados americanos realizados a lo largo de los a�os 80.
Un por ciento importante de pacientes logra ser curado con las modalidades terap�uticas disponibles actualmente, pero cerca de la mitad de los pacientes mueren a causa de esta neoplasia. Para realizar este estudio se tuvo en cuenta que el c�ncer rectal es curable en un por ciento significativo de pacientes cuando se detecta a tiempo, por lo que es necesario mejorar las estrategias para la prevenci�n primaria y secundaria y para el diagn�stico y el tratamiento de esta enfermedad con la finalidad de contribuir en la lucha colosal contra el c�ncer. Esta investigaci�n pretende evaluar la respuesta a la radioterapia adyuvante en los pacientes con c�ncer de recto del Hospital Universitario Asistencial �Celestino Hern�ndez Robau�.

M�TODOS

Se realiz� una investigaci�n aplicando los enfoques cuanticualitativo, con predominio cuantitativo, de tipo observacional descriptivo longitudinal retrospectivo en pacientes atendidos en el Servicio de Oncolog�a y Radioterapia del Hospital Universitario Asistencial �Celestino Hern�ndez Robau� de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el per�odo comprendido del primero de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2016.
La poblaci�n de estudio estuvo constituida por la totalidad de los pacientes atendidos en ese servicio y en ese hospital con diagn�stico positivo de c�ncer rectal y que fueron tributarios a tratamiento con radioterapia adyuvante.
La muestra qued� conformada por un total de 198 pacientes por los siguientes criterios:
Criterios de inclusi�n
- Confirmaci�n histol�gica de c�ncer rectal
- Seguimiento estricto cl�nico radiol�gico de todos los pacientes
- Seg�n edad en a�os cumplidos para los mayores de 18 a�os
- Pacientes que recibieron radioterapia y quimioterapia preoperatorias
- Pacientes que recibieron radioterapia postoperatoria.
Criterios de exclusi�n para ambos grupos
- Pacientes con met�stasis a distancia al momento del diagn�stico.

Variables y su operacionalizaci�n:
Las variables de estudio fueron tomadas seg�n las necesidades de la investigaci�n: la edad, el sexo, el color de la piel, la procedencia, los factores de riesgo, las enfermedades asociadas, los antecedentes familiares de neoplasias, la localizaci�n anat�mica del tumor, el sistema tumor, n�dulo y met�stasis (TNM), los estadios cl�nicos, el tratamiento quir�rgico realizado, el tratamiento radiante utilizado, la poliquimioterapia utilizada, el intervalo libre de enfermedad, la evaluaci�n de la respuesta al tratamiento y las complicaciones del tratamiento radiante.
Para la evaluaci�n de la respuesta al tratamiento se utilizaron los criterios de la Organizaci�n Mundial de la Salud:
- Respuesta completa (RC): se define como la desaparici�n de toda evidencia de enfermedad conocida, subjetiva y objetiva, sin aparici�n de ninguna nueva lesi�n durante cuatro semanas como m�nimo.
- Respuesta parcial (RP): se define como la disminuci�n, al menos del 50%, de la suma del producto de los di�metros perpendiculares de las lesiones mayores durante el tratamiento y al menos durante cuatro semanas de concluido.
- Enfermedad estable (EE): cuando existe modificaci�n de m�s del 25% del tama�o de las lesiones y sin aparici�n de nuevas lesiones.
- Progresi�n (P): cuando aparece alguna nueva lesi�n independientemente de la reducci�n de las conocidas o existe aumento del 25% del tama�o de las lesiones conocidas.

T�cnicas y procedimientos de procesamiento de la informaci�n
El an�lisis estad�stico se llev� a cabo por medio de estad�stica descriptiva de cada variable mediante la elaboraci�n de tablas o cuadros estad�sticos y gr�ficos, adem�s, se utilizaron las frecuencias absoluta y relativa como medida de resumen.
En el an�lisis de la supervivencia el de Kaplan-Meier es un estimador no param�trico de la funci�n de supervivencia que admite una representaci�n gr�fica por medio de una funci�n escalonada.

RESULTADOS

DISCUSI�N

El predominio del c�ncer rectal entre los 41 y los 60 a�os de edad encontrado en la presente investigaci�n coincide con la mayor�a de los autores consultados. Kantor y colaboradores¹⁰ informan en su trabajo sobre aspectos cl�nicos y epidemiol�gicos de los tumores colorectales que el mayor n�mero de casos con estas lesiones que llegan a institutos oncol�gicos corresponde al grupo de edades entre 35 y 59 a�os (46, 49,9%), seguido por el grupo de 18 a 34 a�os (31, 33,6%). En el presente estudio se comport� en aumento con relaci�n a la literatura revisada.¹¹
En cuanto a la procedencia las diferencias existentes entre las poblaciones urbana y rural en la mayor�a de los pa�ses de Am�rica Latina resultan pr�cticamente inexistentes en Cuba por los cambios sociales realizados. Se conoce que el estilo de vida difiere entre las poblaciones urbana y rural. Otro aspecto que podr�a influir en el resultado obtenido es la mayor necesidad subjetiva de salud en las mujeres de �reas urbanas en relaci�n a las rurales, lo que se debe al nivel de informaci�n e interrelaci�n social mayor que tienen las primeras.^11,12
En la presente investigaci�n se encontr� un predominio de la dieta rica en grasa en la mayor parte de la muestra. Algunos autores¹³ han se�alado entre la dieta y los factores ambientales algunos que pueden contribuir a la aparici�n de c�ncer de colon: las dietas grasas, la hipercolesterolemia y la exposici�n a radiaciones ionizantes. Otros plantean que los que fuman presentan menor sobrevida que aquellos que no lo hacen. A pesar del efecto nocivo del cigarro y su relaci�n con la aparici�n de diversos tipos de c�ncer, no ha sido demostrada una asociaci�n directa con el c�ncer de colon; no obstante, se investiga sobre el tema.¹⁴
La hipertensi�n arterial (HTA) constituy� la enfermedad asociada m�s frecuente en la poblaci�n estudiada y se debe a que es la enfermedad cr�nica de mayor prevalencia en Cuba. No se ha demostrado una relaci�n directa entre la HTA y el c�ncer colorectal pero si puede influir, de manera general, en el estado f�sico de la paciente y en el resultado del tratamiento aplicado, tanto quir�rgico como quimioter�pico. La HTA es uno de los grandes retos de la medicina moderna por su extraordinaria prevalencia, es probablemente el problema de salud p�blica m�s importante en pa�ses desarrollados y subdesarrollados y puede afirmarse que casi uno de cada cuatro ciudadanos presenta cifras elevadas de presi�n arterial.^15,16
Resulta interesante el hallazgo de otras neoplasias en algunos pacientes estudiados. Durante los �ltimos a�os se ha observado un incremento en los casos documentados de c�ncer sincr�nico, lo que se atribuye a la mayor esperanza de vida de la poblaci�n, a una mejora en los m�todos diagn�sticos o, incluso, al avance de los tratamientos que impiden la diseminaci�n de una primera neoplasia.¹⁷
Existe un factor gen�tico predisponente que supone las mutaciones comentadas. En el caso del s�ndrome de Lynch la alteraci�n en los genes �mismatchrepair� (MMR), trasmitida mediante herencia autos�mica dominante conlleva, junto a la predisposici�n para c�ncer colorrectal, un elevado riesgo de que las f�minas puedan desarrollar, entre otras, neoplasias de ovario y endometrio. Se cree que entre un 40 y un 60% de las pacientes con s�ndrome de Lynch podr�n desarrollar, a lo largo de su vida, un c�ncer de endometrio.^18,19
En cuanto al papel de la herencia se ha descrito el s�ndrome de c�ncer de mama y de ovario hereditario, con aparici�n en las integrantes del �rbol familiar de casos de c�ncer de mama, de colon y de ovario, de forma salteada. Si predominan los casos de c�ncer de ovario exclusivamente ser�a el s�ndrome de c�ncer de ovario hereditario y el s�ndrome del c�ncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (Lynch II), menos frecuentes que los anteriores y que pueden aparecen en los miembros de la familia de adenocarcinomas a diferentes niveles: c�ncer de colon no asociado a poliposis, de endometrio, de mama y de ovario.²⁰
El estadio II-b fue el m�s frecuente, le sigui� el estadio III-b. Esto se explica porque la muestra estuvo constituida por pacientes tributarios de tratamiento radiante combinado, que son los designadas para recibirlo seg�n las Normas de tratamiento²¹ y la disponibilidad de la tecnolog�a. No se recogieron pacientes en estadio IV pues este grupo, de forma general, es considerado paliativo y no tributario de radioterapia.
Para la diferenciaci�n entre complicaciones agudas y tard�as se tomaron como base las alternativas est�ndares en la literatura revisada^22,23 y se dividieron seg�n el tiempo de aparici�n en las que aparec�an antes de los primeros 30 d�as de terminado el tratamiento, incluidas las que se presentan mientras dura, y las tard�as, las que aparecieron despu�s de este tiempo; entre las agudas la radiodermitis fue la m�s frecuente.
Los trastornos hematol�gicos se presentaron solo como complicaciones agudas y las afectaciones del sistema digestivo (a excepci�n de la proctitis) en forma aguda y tard�a.
La proctitis r�dica se present� (todos con confirmaci�n m�dica) como complicaci�n m�s frecuente en forma cr�nica, mientras que la cistitis r�dica apareci� despu�s de las ocho semanas de concluir el tratamiento. No se presentaron complicaciones graves ni que invalidaran el tratamiento propuesto.
Para el an�lisis de la sobrevida global se utiliz� una curva de Kaplan-Meier que mostr� que los pacientes sometidos a este tratamiento tuvieron una alta probabilidad de sobrevivir globalmente, con independencia del estadio cl�nico al diagn�stico, la histolog�a y otros factores pron�sticos. Esto coincide con la literatura consultada:¹⁹ los resultados de la irradiaci�n alcanzan entre el 86 y el 92% de sobrevida en el estadio I-b (con diferencias marcadas entre la enfermedad de Bulky y la no voluminosa), un 63,9% en el II-a, entre el 60 y el 65% en el II-b y entre el 25 y el 48% en el III.¹⁸
Hay estudios que comparan el tratamiento de quimioterapia y radioterapia antes o despu�s de la intervenci�n quir�rgica. En estos tratamientos se encuentra la primera y m�s eficaz pauta y se reducen las cifras de recidiva local a la mitad, con menor incidencia de cistitis r�dica y sin mayores efectos secundarios a largo plazo;²⁴ el estadio anatomopatol�gico tras el tratamiento adyuvante constituye un factor pron�stico independiente.²⁵
Actualmente se emplea la quimioterapia como tratamiento est�ndar preoperatorio en tumores de recto localmente avanzados, es decir, en estadios anatomopatol�gicos II-III.²⁶
Este tratamiento paliativo se considera eficaz en pacientes sintom�ticos con tumores p�lvicos irresecables de origen colorrectal pues disminuye el dolor y el sangrado en un 80% de los casos y mejora los resultados al combinarlo con quimioterapia.²⁷

CONCLUSIONES

En la presente investigaci�n predominaron los pacientes entre 41 y 50 a�os, del sexo masculino, de procedencia urbana y de piel blanca; la dieta grasa result� el factor de riesgo m�s frecuente, mientras que la hipertensi�n arterial fue la enfermedad cr�nica asociada m�s informada; las principales complicaciones fueron la radiodermitis y la cistitis r�dica y la probabilidad de sobrevida y de vivir sin enfermedad a los dos a�os es muy alta despu�s de haber recibido la radioterapia adyuvante sin manifestar, al menos, una reca�da. A medida que se diagnostique esta afectaci�n m�s precozmente en cuanto al estadio, existen mayores posibilidades de obtener una respuesta completa al tratamiento radiante.

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CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ning�n conflicto de intereses