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INTRODUCCIÓN

La endoftalmitis infecciosa es una marcada inflamación de los fluidos y los tejidos intraoculares que ocurre por la invasión y la replicación de microorganismos en el interior de las estructuras oculares y que provoca una pérdida importante de la agudeza visual.¹ Se han informado casos de endoftalmitis en diversos tipos de intervención quirúrgica ocular: facoemulsificación -entre 0,015 y 0,5%-, implante secundario de lente intraocular (LIO) -entre 0,2 y 0,36%-, vitrectomía pars plana (VPP) -entre 0,46 y 0,07%-, queratoplastia penetrante -entre 0,11 y 0,18%-, cirugía filtrante de glaucoma -entre 0,2 y 0,7%- (riesgo que se incrementa con el uso de antimitóticos y si la ampolla filtrante se realiza en sector inferior) -entre 0,2 y 0,7%-, inyecciones intravítreas (IV) de triamcinolona -0,1%- y antiangiogénicos IV -0,29-0,2%-.^2,3
La Sociedad Americana de retina y vítreo ha clasificado la endoftalmitis postoperatoria según su forma de presentación en aguda, si se presenta durante las primeras seis semanas, en hiperaguda, si se produce en 24 horas y la crónica, más de seis semanas postquirúrgicas.⁴ El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta los antecedentes patológicos personales y oculares, los factores predisponentes y de riesgo (o ambos), el examen físico oftalmológico, el ultrasonido ocular y la toma de muestra de humor acuoso (HA) y de humor vítreo (HV) para estudio microbiológico.^5-7
Aproximadamente el 94% de las bacterias causantes de endoftalmitis postoperatoria en los países occidentales son Gram positivas. La patogenia más frecuente es la contaminación intraocular con bacterias de la superficie ocular, aunque también es posible encontrar bacterias Gram negativas como: Serratia, Proteus y Pseudomonas aeruginosa (el pronóstico es menos favorable cuando colonizan estas bacterias).⁸ Los hongos son causa rara de endoftalmitis postoperatoria; sin embargo, se han informado casos epidémicos. Las especies más frecuentemente aisladas son Cándida albicans y Aspergillus.^4,9
Ante la sospecha y la certeza (o ambas) de endoftalmitis aguda el tratamiento debe instaurarse lo más rápido posible. No existe un protocolo de tratamiento mayoritariamente aceptado para el manejo de la endoftalmitis crónica posterior a la intervención quirúrgica de catarata. Las alternativas terapéuticas incluyen antibióticos IV, capsulectomía total con eliminación de la lente intraocular, VPP con capsulectomía parcial e irrigación de la bolsa capsular. Se recomiendan antibióticos endovenosos si existen signos de septicemia o extensión extraescleral y para ojos con procedimientos quirúrgicos esclerales y cultivos de gérmenes muy virulentos. De forma general se indican esteroides locales y sistémicos, midriáticos ciclopléjicos y antihipertensivos oculares.⁴ Puede ser necesario recurrir a inyecciones IV o a técnicas quirúrgicas más invasivas en casos graves.¹⁰
Taban y colaboradores demostraron que la incidencia de endoftalmitis postoperatoria de catarata ha disminuido progresivamente desde el 0,327% en los años setenta del siglo XX hasta el 0,158% en los ochenta y el 0,087% en los noventa, pero con un aumento significativo durante el período final de los noventa y el principio de la primera década del siglo XXI, momento en que la incidencia se elevó al 0,265%; estos cambios se justifican por la evolución de las técnicas quirúrgicas. El aumento observado en los primeros años del siglo XX coincide con la introducción de la intervención quirúrgica mediante facoemulsificación por córnea clara y sin suturas.¹¹
En Cuba, a excepción de una investigación realizada en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” de la Ciudad de la Habana sobre incidencia de endoftalmitis aguda posterior a intervención quirúrgica de catarata entre los años 2000 y 2009,¹² no se encuentran informes de incidencia de endoftalmitis postoperatoria en otros hospitales del país. El presente trabajo se realiza con el objetivo de conocer la incidencia de endoftalmitis postoperatoria en el Centro Oftalmológico de la Provincia Villa Clara en el período de tiempo comprendido entre el año 2015 y el 2017.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. La población estuvo formada por 15 pacientes diagnosticados y tratados con endoftalmitis postoperatoria del total de 8 582 intervenciones quirúrgicas oculares realizadas en el Centro Oftalmológico del Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, entre los años 2015 y 2017; se realizó una revisión de las historia clínicas, los informes operatorios y los registros del Laboratorio de Microbiología.
Se utilizaron las siguientes variables:
Intervención quirúrgica intraocular: de catarata (se especifica la técnica quirúrgica utilizada -extracción extracapsular del cristalino (EECC) o facoemulsificación- y se tienen en cuenta las reintervenciones realizadas hasta 30 días después de una operación de catarata para resolver alguna complicación), de implante secundario de LIO, filtrante de glaucoma, de transplante corneal e intravítrea de gas.
Edad: según años cumplidos: menor o igual a 50 años, entre 51 y 69 y mayor o igual a 70 años.
Sexo: femenino o masculino, según el sexo biológico.
Síntomas y signos: los referidos por el paciente o los hallados al examen oftalmológico: dolor ocular intenso, disminución de la visión, hiperemia cilio conjuntival, secreciones oculares, edema e infiltrado corneal, hipopion, membrana pupilar y pérdida del reflejo rojo naranja de fondo.
Forma de presentación de la endoftalmitis postoperatoria: según el inicio de síntomas y signos: hiperaguda (primeras 24 horas), aguda (segundo a sexto día y de una a seis semanas), crónica (posterior a seis semanas) y asociada a Beb.
Positividad de la muestra microbiológica estudiada de humor acuoso y vítreo: se consideraron las categorías no realizada, no crecimiento o crecimiento bacteriano y agente etiológico (bacterias Gram positivas y Gram negativas).
Tratamiento intraocular aplicado: se tomó en consideración el tratamiento aplicado de manera inmediata a los pacientes y se consideraron las categorías: IV de antibióticos, IV de antibióticos más remisión a centro terciario para VPP y evisceración.
Para el estudio se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
Inclusión: pacientes diagnosticados con endoftalmitis postoperatoria operados en el Centro Oftalmológico del Hospital “Arnaldo Milián Castro” de la Provincia de Villa Clara.
Exclusión: pacientes diagnosticados con endoftalmitis postraumática, endógena o postoperatoria y operados en otra institución hospitalaria.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

La incidencia de endoftalmitis postoperatoria varía según el procedimiento quirúrgico realizado y representa dos tercios de todos los casos de endoftalmitis (aproximadamente el 90% es debida a la intervención quirúrgica de catarata).⁶ El riesgo de endoftalmitis posterior a una operación de catarata aumenta considerablemente si se produce una ruptura de la cápsula posterior o si se necesita de una reintervención para resolver alguna complicación de la intervención quirúrgica.¹³
En este estudio la endoftalmitis posterior a la extracción del cristalino representó un 86,7% del total y las reintervenciones tuvieron una incidencia del 1,5%, similar a como se comportan estos indicadores en el mundo.
Un meta análisis realizado por Cao en el año 2013 sitúa la incidencia de endoftalmitis posterior a la intervención quirúrgica de cataratas en un 0,134% (desde un mínimo de 0,012% hasta un 1,3%, en dependencia del diseño del estudio y la región estudiada) tras analizar 42 ensayos que incluían un total de 6 686 169 intervenciones de cataratas.¹³
Varios autores informan sobre la incidencia de endoftalmitis postoperatoria de catarata: Yao y colaboradores, en China, de 0,033% entre los años 2006 y 2011;¹⁴ Melo y asociados, en Brasil, de 0,29% en un estudio similar realizado entre los años 2002 y 2008¹⁵ y Freeman y otros autores, en Quebec, Canadá, de 0,15% entre los años 1996 y 2005.¹⁶
En un estudio realizado en el Instituto Cubano de Oftalmología entre los años 2000 y 2009 se demostró una incidencia de endoftalmitis aguda posterior a operación de catarata de 0,11%, de la técnica de facoemulsificación de 0,34% y de EECC de 0,06%.¹²
Kattan y asociados revisaron la incidencia de endoftalmitis postoperatoria en una de serie de 30 002 procedimientos intraoculares entre los años 1984 y 1989 y encontraron incidencias de 0,072% para implante segundario de LIO, de 0,3% para VPP, de 0,011% para queratoplastia penetrante y de 0,061% para intervención quirúrgica filtrante en glaucoma.¹⁷
Irigoyen informó una serie de 19 casos de endoftalmitis después de inyecciones intravítreas.¹⁸
En este estudio no se informan casos de incidencia con la técnica de facoemulsificación; en este aspecto no se coincide con lo informado en otras publicaciones porque el número de intervenciones quirúrgicas por facoemulsificación realizadas en el Centro Oftalmológico de Villa Clara es mucho menor que el que se realiza en el Instituto Cubano de Oftalmología o en otras partes del mundo. En este Centro se utiliza mucho más la EECC como técnica quirúrgica para la operación de catarata.
Varios autores avalan la relación entre la edad avanzada y la aparición de endoftalmitis.^2,8,18 Un estudio realizado en la Provincia de Santiago de Cuba sobre la valoración de la endoftalmitis postoperatoria en su primera etapa clínica demostró que el grupo de edad más afectado fue el de los 60 años o más.¹⁹
El estudio realizado en el Instituto Cubano de Oftalmología muestra un índice de endoftalmitis en los grupos de edades superior a 75 años de un 0,15%, con una probabilidad hasta tres veces mayor en pacientes mayores de 61 años de edad.¹² El Dr. Cheng JH y otros autores informaron un promedio de 63,1 años en su estudio.²⁰
Se ha demostrado que el sexo no puede ser considerado como factor de riesgo para la aparición de infección intraocular.^2,14
En el Endophthalmitis Vitrectomy Study la visión borrosa fue el síntoma más frecuente (94,3%), le siguieron el ojo rojo (82,1%) y el dolor (75%); al examen físico el 85% presentaron hipopion y el 79% vasos retinales de difícil observación.²¹ En el estudio de ESCRS, en el informe del año 2009, el hipopion estuvo presente en el 72% de los casos.²² En un estudio sobre el análisis de casos con endoftalmitis Camones Salas y otros autores mostraron dolor ocular (92%), ojo rojo (77%), disminución de la agudeza visual visión (100%), hipopion (85%) y secreción purulenta (46%).²³
En ese estudio, en el 73,3% de los casos, la endoftalmitis se presentó de forma aguda, todos posterior a la intervención quirúrgica de cataratas y con fecha de inicio de los síntomas entre el segundo y sexto días. En tres de los casos se presentaron de forma tardía (uno postoperación filtrante, uno post-transplante corneal y uno postoperación de catarata) y en uno de forma hiperaguda (postoperación de catarata).
En un estudio sobre endoftalmitis realizado en el Centro Nacional de Oftalmología de Managua, Nicaragua, el 60% de las endoftalmitis postoperatorias se presentó en un tiempo menor de seis semanas.⁴ Camones Salas y colaboradores describen en los casos estudiados por ellos con endoftalmitis postoperatoria que el tiempo de enfermedad al momento de ser evaluados varió de tres días a seis semanas.²³
La mayoría de los casos agudos estudiados por el Endophthalmitis Vitrectomy Study ocurrieron dentro de los primeros siete días después de la intervención quirúrgica y el 77% se produjo dentro de las primeras dos semanas.²¹
Numerosos informes han demostrado que la fuente principal de las infecciones intraoculares proviene de la flora conjuntival y de la superficie ocular. Más de la mitad de los gérmenes aislados en las endoftalmitis postoperatorias agudas son Gram positivos: el Staphylococcus epidermidis es el más frecuente, seguido del Staphylococcus coagulasa negativo y el Staphylococcus aureus. Los gérmenes Gram negativos como la Serratia sp., la Pseudomonas sp. y el Proteus sp. son muy virulentos y se asocian con muy mal pronóstico a pesar del tratamiento. El Propionibacterium acnes y los hongos se consideran comúnmente las causas de mayor cantidad de infecciones tardías.^4,8,11 En esta investigación se pudo aislar el agente etiológico en un 40% de los casos: un 13,3% para los Gram positivos y un 26,7% para los Gram negativos; en general, la Serratia fue el germen más informado (13,3%).
Ramos López muestra en su investigación que hubo crecimiento bacteriano en el 34,3% de todos los pacientes estudiados: 19,4% Gram positivos y 14,9% Gram negativos. En los casos de muestras microbiológicas positivas el germen Gram positivo más informado fue el Staphylococcus coagulasa negativo (16,3%), mientras para los Gram negativos fue el género Pseudomonas (10,5%).¹²
Un estudio holandés informó un crecimiento de bacterias en el 66,4% de los cultivos microbiológicos: el 53,6% reveló gérmenes Staphylococcus coagulasa negativos, un 38% otros gérmenes Gram positivos, un 6% Gram negativos y un 2,4% cultivos polimicrobianos. Otro estudio realizado en la India por el Hyderabad Endophthalmitis Research Group mostró que el 54% de los casos presentaron estudios microbiológicos positivos (57% Gram positivos, 26% Gram negativos y 16,7% hongos).¹²
Actualmente en Cuba existe un protocolo de tratamiento que sugiere la combinación de inyección precoz de antibióticos intravítreos y VPP que no solo tiene en cuenta la agudeza visual sino también el grado de opacidad de los medios.²⁴ En la investigación realizada en el Instituto Cubano de Oftalmología entre los años 2008 y 2009, posterior a la puesta en ejecución del protocolo de tratamiento, solamente el 11% de los casos no mejoró la visión, el resto de los pacientes mejoraron más de tres líneas de visión en la escala de Snellen, y el 57,1% de los casos alcanzaron visión mejor de 20/40.¹²
Lindo Rojas informa en su estudio que se les colocó IV de antibióticos al 100% de los casos con endoftalmitis y se les realizó VPP a dos de cinco casos con endoftalmitis postoperatoria; se tuvo en cuenta la agudeza visual.⁴
En este estudio se refiere que, como parte del tratamiento intraocular, se aplicó IV de antibióticos (sola) al 33,3%, evisceración al 26,7% e IV antibióticos más remisión para VPP a un centro terciario al 40% de los casos. Todo acorde a lo establecido en el protocolo de tratamiento en Cuba, que aboga, siempre que sea posible, por la VPP precoz.

CONCLUSIONES

Las incidencias de endoftalmitis postoperatoria en general y posterior a intervención quirúrgica de cataratas encontradas en este estudio fueron similares a las informadas en otras investigaciones. En la mayoría de los casos la endoftalmitis se presentó de forma aguda. A casi la mitad de los casos no se les tomó muestra de humor acuoso y vítreo, lo que limitó los estudios microbiológicos. El germen aislado con mayor frecuencia fue la Serratia. El tratamiento intraocular más frecuentemente empleado fue la IV de antibióticos+remisión para VPP a un centro terciario, según lo indicado en el protocolo de tratamiento cubano.

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