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15 de abril de 2024ARTÍCULO DE REVISIÓN
Enfermedad de Bowen
Bowen's disease
MSc. Dr. José Ramón Rodríguez Morales, MSc. Dra. Esther Lucía de Armas Ramírez
Hospital Asistencial "Celestino Hernández Robau", Santa Clara, Villa Clara, Cuba
RESUMEN
La enfermedad de Bowen es un carcinoma epidermoide (in situ) en el que existen cambios displásicos en todo el espesor de la epidermis que afecta, generalmente, a personas de piel clara de más de 60 años; clínicamente se caracteriza por pápulas y placas solitarias o múltiples, eritematodescamativas y de crecimiento centrífugo lento. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las dermatosis crónicas, la psoriasis, el eccema crónico, el carcinoma basocelular superficial y la enfermedad de Paget cutánea. Solo un 5% de casos progresa hacia carcinoma epidermoide invasor. El tratamiento de elección de la enfermedad de Bowen es la intervención quirúrgica; otras alternativas son la quimioterapia tópica con 5-fluorouracilo e imiquimod, la criocirugía y, más recientemente, la terapia fotodinámica.
Palabras clave: enfermedad de Bowen
ABSTRACT
Bowen's disease is a squamous cell carcinoma (in situ) in which there are dysplastic changes throughout the thickness of the affected epidermis. It generally affects light skinned people over 60 years of age. Clinically, it is characterized by papules and solitary or multiple plaques, that are erythematous-scaly and with slow centrifugal growth. The differential diagnosis must be established with chronic dermatoses, psoriasis, chronic eczema, superficial basal cell carcinoma and cutaneous Paget's disease. Only 5% of cases progress to invasive squamous cell carcinoma. The treatment of choice for Bowen's disease is surgery; other alternatives are topical chemotherapy with 5-fluorouracil and imiquimod, cryosurgery and, more recently, photodynamic therapy.
Key words: Bowen´s disease
La enfermedad de Bowen (EB) es un carcinoma intraepitelial (in situ) de células escamosas considerado dentro de las lesiones pre-cancerosas queratinocíticas junto con la queratosis actínica, la queratosis arsenical, la eritroplasia de Queyrat y la papulosis bowenoide; fue descrita en 1912 por el Dr. John Bowen, Especialista en Dermatología, en dos pacientes que presentaban proliferación epitelial atípica de la piel. Esta enfermedad afecta, sobre todo, a adultos mayores en la sexta década de la vida -rara vez antes de los 30 años de edad- y su incidencia es similar en ambos sexos.1,2 Se manifiesta típicamente como una placa fina de uno a varios centímetros, de lento crecimiento, eritematosa, con escamas o costras sobre la misma, de bordes irregulares, que puede recordar una placa de psoriasis; se informan en la literatura variantes verrugosas, erosionadas, nodulares y pigmentadas (figura 1).3,4
Tiene el potencial de progresar a un carcinoma de células escamosas infiltrante en un
3-5% de los casos. Hay estudios que afirman que un carcinoma espinocelular que aparezca
sobre una EB hará metástasis en un 13%, de ahí la importancia de su diagnóstico correcto;
además, el diagnóstico de una enfermedad de Bowen es un marcador de riesgo para
desarrollar otros carcinomas cutáneos no
melanoma.5
La EB aparece en cualquier parte del cuerpo; sin embargo, existe cierta predilección por
las áreas expuestas al sol como la cabeza, el cuello y las extremidades inferiores -esta
última ubicación es más frecuente en las
mujeres-.6 La localización en las palmas de las manos y
las plantas de los pies es rara, así como la variante pigmentada, la que se ha informado solo
en el 1.7% de los casos y en las zonas de flexión, en la perianal o en la
subungueal;7 en la literatura se informan casos en la piel de la mama, el lecho ungueal, el párpado superior y
la vulva, entre otros.8 Las superficies de las mucosas -como la cavidad oral, la región
anogenital y la conjuntiva ocular- también pueden ser afectadas; en estas ubicaciones pueden ser
de aspecto papular, verrugoso, polipoide, eczematoso y granular y se le denomina
eritroplasia. Los que afectan el lecho ungueal pueden extenderse a nivel periungueal y producir
cambios en la coloración de las uñas; si afecta el glande del pene se le da el nombre de eritroplasia
de Queyrat.8,9
Se encuentran en mayor riesgo de contraer la enfermedad las personas con piel clara,
cabellos rubios o rojos y ojos azules, verdes o grises; también los que tienen antecedentes
de exposición solar sustancial10 que hayan tenido un carcinoma de células basales o que
padezcan una enfermedad hereditaria altamente sensible a los rayos ultravioleta como es
el xeroderma pigmentoso.
Los factores de riesgo relacionados con la enfermedad son la exposición a las
radiaciones solares, las radiaciones ionizantes, el arsénico, la inmunosupresión (infección por el virus
de inmunodeficiencia humana, post trasplantados, usuarios de
corticoides)11 y los virus como el del papiloma humano (VPH), especialmente el VPH16, relacionado a lesiones de áreas
no expuestas a la radiación solar como los genitales y las regiones perianal y periungueal; se
ha demostrado que hasta en el 30% las lesiones extragenitales muestran ácido
desoxirribonucleico del VPH.12,13
Puede aparecer como una complicación del tratamiento de la psoriasis con radiación
ultravioleta. La EB se puede desarrollar sobre una queratosis seborreica, una poroqueratosis y el nevus
de Becker preexistente; así lo informa la
literatura.14-16
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las dermatitis crónicas en placas, la psoriasis, el liquen plano, el carcinoma basocelular superficial y la queratosis actínica (figura 2). Cuando las lesiones presentan hiperqueratosis pronunciada o son verrugosas difícilmente se diferencian de las verrugas virales, las queratosis seborreicas, el melanoma amelanótico y el carcinoma epidermoide, mientras que las lesiones pigmentadas pueden confundirse con el melanoma maligno. Histopatológicamente debe diferenciarse de la enfermedad de Paget, en la que no existe disqueratosis.17,18
En el microscopio se puede observar hiperplasia epidermal, desorganización de los queratinocitos en todo el espesor epidérmico -incluso en las porciones intraepidérmicas de las estructuras anexas- e hiperqueratosis con paraqueratosis, que puede mostrar acantosis con elongación y ensanchamiento de red de crestas (figura 3). Muchas células de la epidermis aparecen altamente atípicas, pleomórficas y muestran grandes núcleos hipercromáticos, estas células pueden mostrarse vacuoladas, con un citoplasma que se tiñe poco; se parecen a las células de la enfermedad de Paget. En la epidermis se observan células queratinizadas, con citoplasma grande, redondeado y eosinofílico y pueden también encontrarse células multinucleadas; la dermis superior se encuentra infiltrada por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos.
La decisión terapéutica para la EB dependerá de diferentes factores tales como el tamaño
de la lesión, la topografía, el grosor y el equipo disponible, así como de la experiencia de
cada profesional y de las condiciones clínicas de cada paciente pues no existe ningún
protocolo estandarizado.19
El tratamiento de elección de la EB es la intervención quirúrgica, aún considerada como
el estándar de oro en estos pacientes, así como para otros cánceres de la piel; sin
embargo, tiene ciertas limitaciones, pues el resultado cosmético depende del tamaño de la lesión y
la vascularidad, así como de las características de cicatrización del área afectada, y ofrece
la ventaja de que con la escisión quirúrgica se pueden documentar adecuadamente los
márgenes libres de tumor. Tiene una recurrencia del 19% a cinco años de la intervención
convencional contra un 6.3% cuando se realiza la micrográfica de Mohs, principalmente en la
cara.20
Otras alternativas son la quimioterapia tópica con 5-fluorouracilo (5-FU), el imiquimod,
la criocirugía y, más recientemente, la terapia
fotodinámica.21
El 5-fluorouracilo puede ser aplicado por el propio paciente, aunque se requiere
vigilancia clínica estrecha; se pre?ere su aplicación por ocho semanas o más para lograr mejores
resultados y menor tasa de recurrencia (aproximadamente del 8%). La aplicación dos veces al
día es la que más se recomienda; con las terapias en forma intermitente (pulsos) no se
han obtenido resultados concluyentes. Las tasas de curación varían entre 87 y
92%.21
El imiquimod es utilizado como tratamiento vía tópica, se presenta en crema al 5%;
se recomienda su uso en lesiones de gran tamaño o aquellas localizadas en las
extremidades inferiores y en la eritroplasia de Queyrat. Tiene efecto tanto antiviral como antitumoral,
por lo que es muy útil para el manejo de la papulosis Bowenoide/EB asociada a VPH, así
como para la EB sola.22 Es un inmunomodulador que ejerce una actividad antitumoral y antiviral
a través de la estimulación de la inmunidad innata y la adquirida. La curación clínica
completa se ha observado en un 86%, con un período de seguimiento de 19 meses. Su
respuesta inmune actúa al activar macrófagos y otras células mediante su unión a receptores de
superficie e inducir la secreción de citoquinas pro-inflamatorias del tipo interferón
á, factor de necrosis tumoral á e interleuquina 2 y otras del tipo interleuquina
1á, 6, 8, 12 e interferón ã. La aplicación tópica de este medicamento logra una remisión de las lesiones en el 73% de
los casos cuando se compara con placebo, pero aún faltan estudios con mayor tiempo de
seguimiento y que evalúen el
costo-beneficio.22 Este fármaco es útil en aquellos pacientes
que rechazan el procedimiento quirúrgico, en los que está contraindicada dicha modalidad o
en aquellos casos en los que el tamaño del tumor hace que la resección quirúrgica no sea
una opción adecuada. Los efectos adversos son reacciones locales en la piel: eritema,
edema, induración, erosión, ulceraciones, exudación, vesículas y xerosis. No se han observado
efectos sistémicos adversos.
La criocirugía tiene buenos resultados si se aplica de forma adecuada (recurrencias en
menos de 10% en 12 meses), aunque la curación puede ser lenta para lesiones extensas y
la incomodidad puede limitar el tratamiento en las lesiones múltiples. Es una de las
modalidades más usadas debido a su accesibilidad, su e?cacia y su bajo costo y se considera la
terapia de elección para lesiones pequeñas y únicas; sus resultados son excelentes y las tasas
de recurrencia bajas (0-0.8%). La intervención quirúrgica micrográfica de Mohs tiene
también su empleo como tratamiento para la EB, con resultados favorables cuando es bien
aplicada; requiere de conocimiento y experiencia en su
aplicación.23
La terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico es más efectiva que la aplicación
tópica de 5-FU, con la ventaja de menos efectos adversos y un buen resultado estético, por lo
que actualmente se considera el tratamiento de primera línea después de la intervención
quirúrgica. La terapia fotodinámica (TFD) se basa en el principio de transferencia de energía de
la luz hacia un tejido fotosensibilizado: el ácido aminolevulínico se absorbe por las
células neoplásicas y se convierte en protopor?rina IX (PpIX); la activación posterior del PpIX por
la luz visible resulta en un daño selectivo del tejido tumoral que deja intacto el tejido
sano. Después de ser ingerido se acumula en las mitocondrias donde se generan especies de
oxígeno altamente reactivas y radicales
libres.24-26 La TFD es una terapia efectiva para la EB,
con tasas equivalentes a las obtenidas con la crioterapia y superiores al 5-FU tópico y con
resultados cosméticos mejores que con la terapia estándar; así mismo, ofrece ventajas
particulares para el tratamiento de lesiones grandes o múltiples en sitios de difícil
cicatrización.27
Los efectos adversos más comunes y problemáticos durante el tratamiento tópico son
el ardor y el dolor pulsátil, que ocurren durante la exposición a la luz y pueden continuar
post-exposición en una minoría.
En casos de lesiones extensas múltiples, pacientes con predisposición a cicatriz queloide
y en áreas difíciles de abordaje quirúrgico, además de la terapia fotodinámica, también
está indicada la radioterapia, con la que se logra una sobrevida de 68% a cinco años, y se
evitan las dosis fraccionadas mayores de 4Gy por el riesgo de toxicidad, principalmente en
las extremidades.
La criocirugía, el curetaje con electrocauterio y el uso de láser
(CO2, argón y Nd:YAG) tienen tasas de recurrencia más altas que la intervención quirúrgica, la terapia fotodinámica y
la quimioterapia tópica, por lo que no se recomiendan como primera
opción.28
Actualmente se recomienda un seguimiento a los tres meses después del tratamiento
definitivo para confirmar que no existan lesiones; posteriormente, dependerá del paciente,
es decir, del número de lesiones y de las recurrencias previas y del tiempo que permanecerá
en vigilancia estrecha. La recurrencia durante el primer año es del 16% y se incrementa a
31% a los cinco años.29 Al elegir la terapéutica se deben tener en cuenta factores como la que
sea más económica, eficaz, estéticamente aceptable y que presente menos riesgos en un
paciente mayor de 60 años y con co-morbilidades.
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