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3 de octubre 2024ARTÍCULO ORIGINAL
La coagulación en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Coagulation in patients with diabetes mellitus type 2
Dra. Odalys Alfonso Perdomo1, MSc. Magaly de la Barca Barrera2, Dra. Candelaria Amada Ramos Collado3, Lic. María Caridad Ruíz Ramos4, Lic. Yamilet Alvarado Pérez5
1 Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico y Especialista de I Grado en Medicina
General Integral. Hospital Provincial Universitario "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa
Clara, Cuba. Correo electrónico: odalysap@hamc.vcl.sld.cu
2 Máster en Química Clínica. Profesora Instructora de la Universidad de Ciencias Médicas
"Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Provincial Universitario "Arnaldo
Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
3 Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico. Profesora Asistente de la Universidad
de Ciencias Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Provincial
Universitario "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
4 Licenciada en Química. Profesora Instructora de la Universidad de Ciencias Médicas
"Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Provincial Universitario "Arnaldo
Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
5 Licenciada en Laboratorio Clínico. Profesora Instructora de la Universidad de Ciencias
Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Santa Clara. Hospital Provincial Universitario
"Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
RESUMEN
Introducción: varios autores han descrito en pacientes con diabetes mellitus alteraciones
en la coagulación que propician un estado pretrombótico; estudios en plaquetas,
coagulación sanguínea y fibrinólisis permiten asegurar que sus trastornos constituyen un factor
importante en ese sentido.
Objetivo: identificar los trastornos de pruebas de coagulación relacionadas con el
estado pretrombótico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el Hospital
Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro".
Material y método: se realizó un estudio descriptivo transversal observacional en 86
pacientes diabéticos tipo 2 atendidos durante un año. Se estudiaron el sexo, la edad, la
hipertensión arterial, la obesidad, los hábitos tóxicos, el control glucémico y los años de evolución.
Se midieron el fibrinógeno, el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial
activado, el tiempo de trombina, los factores de la coagulación II, V, VII, VIII, IX y XI, el
conteo de plaquetas y el volumen plaquetario medio; para cada variable se utilizó el valor de
referencia establecido en el laboratorio. Los datos se procesaron con el paquete SPSS versión 15.
Se utilizó el programa Matlab, se confeccionaron gráficos y se estimaron tendencias de
distribución mediante la función density plot.
Resultados: prevalecieron el sexo femenino (57%), las edades entre 41 y 50 años, el
mal control glucémico con pocos años de evolución y la obesidad. En presencia del mal
control metabólico el 54.7% de los pacientes presentaron fibrinógeno significativamente
elevado (40±1.21mg/dl) y desplazamiento hacia el límite superior del rango normal de los
factores de la coagulación II, VIII, IX y XI, mientras el conteo de plaquetas, el volumen
plaquetario medio, el tiempo de trombina, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina
parcial activado mostraron valores normales.
Conclusiones: se evidenció una tendencia hacia valores elevados del fibrinógeno con
un desplazamiento hacia valores altos del rango de referencia de los factores de la
coagulación II, VIII, IX y XI en relación con el mal control glucémico y la obesidad, alteraciones
que contribuyen al establecimiento del estado pretrombótico en estos pacientes.
Palabras clave: coagulación sanguínea, diabetes mellitus tipo 2
ABSTRACT
Introduction: several authors have described in patients with diabetes mellitus alterations
in coagulation that afford a state of prethrombotic; the studies in platelets, blood
coagulation and fibrinolysis allow to ensure that their disorders are an important factor in this sense.
Objective: to identify coagulation disorders related to prethrombotic patients with
diabetes mellitus type 2 treated at "Arnaldo Milian Castro" Surgical Hospital.
Material and method: it was perfomanced a descriptive cross-sectional study in 86
diabetic patients type 2 cared for one year. It is studied sex, age, hypertension, obesity, toxic
habits, glycemic control and years of evolution. Fibrinogen, prothrombin time, the activated
partial thromboplastin time, thrombin time, coagulation factors II, V, VII, VIII, IX and XI, the
platelet count and mean platelet volume were measured; for each variable it was used the
reference value stablished in the laboratory. Data were analyzed using SPSS pacage, version 15.
Matlab programwas used, graphs and trends were prepared and estimated by distribution
density plot function.
Results: prevailed females (57%), ages between 41 and 50 years, poor glycemic control
with few years of evolution and obesity. In the presence of poor metabolic control 54.7 % of
the patients had significantly elevated fibrinogen (40±1.21mg/dl) and scroll to the upper limit
of the normal range of coagulation factors II, VIII, IX and XI, while counting platelet,
mean platelet volume, thrombin time, prothrombin time and activated partial thromboplastin
showed normal values.
Conclusions: a tendency toward higher values ??of fibrinogen with a shift towards
higher values ??of the reference range of coagulation factors II, VIII, IX and XI in relation to
poor glycemic control and obesity, alterations that contribute to the establishment was
evident prethrombotic the state in these patients.
Key words: blood coagulation, diabetes mellitus type 2
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) constituye, en la actualidad, un grave problema en la salud pública mundial tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.1,2
Este fenómeno epidemiológico se debe, principalmente, al envejecimiento de la población,
a su crecimiento -especialmente en grupos étnicos con una mayor susceptibilidad a
la enfermedad-, al incremento de personas obesas como consecuencia de estilos de vida
cada vez más sedentarios y a un mayor consumo de comidas con un alto contenido energético,
así como a los cambios sociales y sus factores de riesgos
asociados.3 Es una enfermedad
crónica que cada vez cobra mayor importancia por su morbilidad, su mortalidad y sus
efectos discapacitantes, que afectan la calidad de vida de quienes la sufren y de sus familiares y
el uso de servicios médicos.4
Varios autores han descrito en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 alteraciones en
la coagulación que propician un estado pretrombótico. Estudios en plaquetas,
coagulación sanguínea y fibrinólisis permiten asegurar que estos trastornos constituyen un
factor importante en ese sentido.5-7
Cuba se encuentra a la altura de las naciones desarrolladas en la esfera de la salud;
las enfermedades crónicas no trasmisibles son las principales causas de morbilidad y
mortalidad de la población y la diabetes, principalmente la tipo 2, es una de la que más la afecta
y constituye la octava causa de muerte. En estos momentos su diagnóstico va en ascenso y
es la enfermedad que más complicaciones crónicas presenta en el momento de su
determinación.8 En la Provincia de Villa Clara la incidencia y la prevalencia de la DM se comportó de
manera ascendente durante el período de 2000 a
2008.9
En la actualidad la mayoría de los autores coinciden en que en la DM existen alteraciones
en el mecanismo de la hemostasia que propician el establecimiento de un estado
de hipercoagulabilidad, lo que contribuye al desarrollo de manifestaciones trombóticas en
estos pacientes.6,7
La angiopatía diabética periférica constituye una de las complicaciones vasculares de la
DM 2, su aparición se ve favorecida por las alteraciones de los mecanismos de la hemostasia.
En Cuba los estudios epidemiológicos realizados muestran tasas de angiopatía diabética
periférica de 19.5 por cada 100 000 habitantes. Villa Clara, la provincia más envejecida, informa
cifras de 16.6 por cada 100 000
habitantes;10 sin embargo, resulta difícil encontrar
investigaciones sobre la hemostasia como mecanismo que se relaciona con la aparición de
complicaciones vasculares, lo que impone la necesidad de realizar un estudio al respecto.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo transversal observacional dirigido a caracterizar
las manifestaciones de la hemostasia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en
la Consulta de Endocrinología del Hospital Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro" de la
Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido de septiembre de 2009
a septiembre de 2010.
Universo y muestra: se realizó un muestreo no probabilístico intencional en el que la
muestra estuvo conformada por 86 pacientes diabéticos tipo 2 de ambos sexos que acudieron a
la Consulta de Endocrinología durante el período de estudio.
Se confeccionó una ficha de recolección que fue llenada por el investigador.
Los datos demográficos, antropométricos y clínicos se recolectaron en el interrogatorio
médico durante la consulta del paciente. La ficha se completó con los resultados de los
complementarios solicitados por el investigador al Laboratorio Clínico y de Hematología especial del
Hospital "Arnaldo Milán Castro".
Los datos recolectados mediante los instrumentos de investigación fueron llevados a
una base de datos en Excel y luego se importaron al paquete estadístico SPSS versión 15
para Windows, a través de este se hizo uso de los elementos de la estadística descriptiva para
la confección de tablas y gráficos y de algunas medidas necesarias para el resumen de
la información. Por las características de la muestra no probabilística se utilizó la
estadística inferencial en las pruebas para contraste de variables con métodos no paramétricos
tales como Chi-cuadrado, Friedman y Wilcoxon se tomaron como valores de significación
los correspondientes para á=0.05 (significativo) y
á=0.01 (altamente significativo) y medianamente
significativo para á=0.1. Se utilizó el programa Matlab, se confeccionaron gráficos y se estimaron
tendencias de distribución mediante la función density plot.
RESULTADOS
La muestra está conformada por 86 pacientes diabéticos tipo 2, de ellos 49 son del
sexo femenino (57%) y 37 del masculino (43%), con diferencia medianamente significativa
entre ellos (sig=0.064). El promedio de edad en los pacientes estudiados fue de 54.2 años
-similar entre sexos (á=0.79)- y el rango de edades de mayor incidencia fue el de 41 a 50 años
(26, 302%), seguido por los pacientes con edades comprendidas entre 51 y 60 años (26.7%).
Para la evaluación del control glucémico de estos pacientes se utilizó la determinación de
la hemoglobina glicosilada (HbA1c), que tuvo un valor promedio de 8.7%.
También fue de interés conocer cómo se comportaba el control glucémico de acuerdo a
las metas establecidas por el Programa nacional de atención al diabético y el Manual para
el diagnóstico y el tratamiento del paciente diabético a nivel primario de salud por los que se evidenció que el mal control estaba presente de forma significativa en la muestra
(61.6%, sig=0.025), seguido de un control aceptable en el 24.6%, con predominio en el sexo femenino.
Se encontró que más del 70% del grupo (61 pacientes) tenían dos o menos años de
evolución y solamente seis pacientes con más de 10 años de diagnóstico.
La obesidad se presentó en esta investigación de forma significativa (sig=0.007) en el
81.4% de la muestra, con predomino del sexo femenino.
La hipertensión arterial apareció en el 65% de la muestra, sin diferencias entre
sexos (sig=0.49), aunque algo más frecuentes en las mujeres.
El conteo de plaquetas (CP), el volumen plaquetario medio (VPM), el tiempo de
trombina (TT), el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPa) mostraron valores normales.
Se encontró que los valores de fibrinógenos, en los pacientes estudiados, se
hallaron aumentados significativamente (54.7%); los valores se encuentran alrededor de
401±1.21mg/dl, con valores extremos hasta 623mg/dl, sin diferencias significativas entre los sexos
(gráfico 1).
En este estudio se evidenció una tendencia de todos los factores hacia los valores altos del rango normal (gráfico 2).
De forma general las alteraciones de la hemostasia se observaron en un 79% de la
muestra estudiada, solo 18 pacientes (21%) no presentaron ninguna modificación de las variables,
de las que el fibrinógeno mostró cifras elevadas de forma aislada y solo en cuatro de ellos
se acompañó de alteraciones de otros factores de la coagulación (tres mostraron aumento
del factor VIII y uno del factor X), lo que determinó un signo de hipercoagulabilidad en
estos pacientes.
La tendencia que sufren los valores de los factores II, VIII, IX y XI se acentúa con el
mal control glucémico de los pacientes estudiados, al igual que los valores elevados del
fibrinógeno (gráficos 3 y 4).
DISCUSIÓN
Se conoce que uno de los factores que hace que la diabetes mellitus aparezca con
más frecuencia es el incremento de la edad en la población. Según las proyecciones de
la Organización de las Naciones Unidas a mediados del presente siglo el número de
personas ancianas en el mundo superará al número de jóvenes, lo que hace esperar un
incremento alarmante en el número de
diabéticos.11
La prevalencia de la obesidad aumenta a una velocidad preocupante y es un factor de
riesgo común de la DM 2 y de la aparición de complicaciones
trombóticas,12,13 por lo que era
de esperar que se presentara de forma significativa en este
estudio, al igual que la
hipertensión arterial, factor que multiplica de manera exponencial el riesgo de morbilidad y mortalidad
en problemas relacionados con macroangiopatía y
microangiopatías.14
Los severos cambios metabólicos que se dan en la DM 2 parecen influenciar la coagulación
y la función plaquetaria. Estudios realizados en plaquetas y coagulación sanguínea han
permitido asegurar que estos trastornos son posiblemente un factor importante en el estado
pretrombótico que presentan estos
enfermos.6 Informes como los de Planken y
colaboradores6 y Sandoval D. y
colaboradores15 han documentado la existencia de porcentajes no significativos de
los valores alterados del recuento plaquetario y del volumen plaquetario medio con respecto
a los controles diarios y los valores de referencia. Por su parte Papanas y
colaboradores16 muestran resultados opuestos a estos, en los que las alteraciones en el volumen plaquetario medio
se presentan de forma significativa en este tipo de paciente; sin embargo, este estudio
no mostró valores significativamente alterados de estos complementarios.
Al analizar el comportamiento del tiempo de protrombina, del tiempo de trombina y del
tiempo de tromboplastina parcial activado se aprecia que los resultados se encuentran dentro
del rango normal en cada una de las variables, lo que coincide con literatura consultada,
aunque algunos autores señalan alteraciones del TP en estos
pacientes.17,18
Diversos son los criterios en cuanto a las alteraciones de los factores de la
coagulación informados por la comunidad científica. Barrantes y
colaboradores17 informan aumentos significativos de los factores VII, VII, X y XII y disminución significativa del V y el XI; por
su parte Madan y colaboradores7 indican valores alterados del factor VIII en diabéticos tipo 2.
En este estudio se encontraron disminuidos los factores II, V y VII y aumentados los
factores VIII y X, en todos los casos poco frecuentes, pero de forma general se evidenció una
tendencia de todos los factores hacia los valores altos del rango normal demostrado estadísticamente.
Si se considera que el estudio UKPDS (Estudio prospectivo sobre diabetes del Reino
Unido) demostró que un nivel de HbA1c menor de 7% reduce significativamente (50%) la
posibilidad de desarrollar complicaciones crónicas de la
enfermedad19 -algo sugerido por el
Programa nacional de atención al
diabético20 para iguales fines-; en esta investigación se utiliza
para buscar posibles asociaciones entre las alteraciones de la hemostasia halladas en el grupo
e interactuar con los factores de riesgo estudiados, teniendo en cuenta la importancia
que revisten las interacciones del control metabólico y los factores de riesgo en la aparición
de complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Al asociar los valores del fibrinógeno con el punto de corte de HbA1c se observó que
el fibrinógeno disminuido y el mal control no mostraron relación, mientras que los
aumentados se relacionaron significativamente con el mal control glucémico (sig=0.036) presente en
el 47% de la muestra estudiada; similares resultados son publicados por Lena A. y
colaboradores en la investigación "Evaluación de inhibidores fisiológicos de la coagulación en
pacientes diabéticos tipo 2".18
Para buscar la posible relación entre la tendencia hacia valores altos dentro del rango
de referencia normal mostrada por los factores de la coagulación con los niveles altos de
glucemias (mayor de 7% HbA1c) se asociaron los valores por encima y por debajo de la mediana
de cada uno de ellos con el punto de corte; ciertamente la tendencia que sufren los valores
de los factores II, VIII, IX y XI está relacionada significativamente con el mal control
glucémico de los pacientes estudiados.
Al igual que en otras variables ya discutidas, investigaciones que muestren
asociaciones entre niveles de glucemia en pacientes diabéticos y tendencias dentro de los rangos
de referencia en los factores de la coagulación no fueron encontrados y con frecuencia solo
se informa el aumento significativo del factor VIII en DM
2.7,17,21
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Recibido: 2- 4-13
Aprobado: 7-11-13
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